菏泽居民基本医疗保险新办法11月1日施行

为建立城乡一体的居民基本医疗保险制度,根据有关法律、法规和相关政策规定,结合菏泽实际,市政府10月29日出台新的《菏泽市居民基本实施办法》.我市行政区域内职工基本医疗保险参保范围以外的城乡居民,参加基本医疗保险适用本办法.新办法指出,一个医疗年度内,住院和门诊医疗费用合并计算,居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元.新办法自2014年11月1日起施行,有效期至2019年10月31日,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关政策规定同时废止.新生儿也可参保,居民以家庭、学生以学校为单位参保居民应以家庭、在校学生应以学校为单位办理参保手续.学校学生由所在学校组织到社会医疗保险经办机构办理参保登记手续;居民以家庭为单位,到所在乡镇、街道办理参保登记手续;新生儿出生后的6个月内办理参保登记手续的,可自出生之日起享受居民医疗保险待遇.
市、县区人力资源和社会保障部门主管居民医疗保险工作.乡镇人民政府、街道办事处负责辖区内居民参保登记、缴费确认、信息录入和政策咨询等工作.一档510元二档450元,每年9月1日至12月31日为下一年度缴费期居民基本医疗保险费按照个人缴纳与政府补助相结合的方式进行筹集.对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助,将重度残疾人的个人缴费部分纳入社会医疗救助范围.2015年居民基本医疗保险筹资标准:一档510元,其中个人缴费每人150元,政府补助每人360元;二档450元,其中个人缴费每人90元,政府补助每人360元.学生统一按照二档个人缴费标准缴费,享受一档缴费标准居民医疗保险待遇.随着经济发展水平、居民收入状况和医疗消费水平等情况的变化,可适时调整政府补助和个人缴费标准.
参保居民因升学、转学、就业、住址迁移、死亡等原因,造成参保登记事项发生变更或终止的,应自变更或终止之日起30日内,到社会医疗保险经办机构办理变更或注销参保登记手续.居民基本医疗保险费实行年缴费制度,每年9月1日至12月31日为下一年度的缴费期.学校学生参保的政府补助资金,按照学校隶属关系,由同级政府承担.医保基金最高支付限额15万元,住院医疗待遇分三级医院居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇,基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇和门诊医疗待遇.其中,住院起付标准为:一档缴费的住院起付标准分别为一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元,一个医疗年度内第二次住院的,起付标准分别降低100元,第三次住院的,不再设起付标准;二档缴费的每次住院起付标准分别为一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元.
住院支付比例为,起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用:一档缴费的基金支付比例分别为一级医院85%,二级医院70%,三级医院60%;二档缴费的基金支付比例分别为一级医院85%,二级医院65%,三级医院55%.门诊医疗待遇包括门诊统筹、门诊慢性病和门诊大病医疗待遇.根据定点医疗机构服务参保居民的数量,确定定额指标.参保居民在基层定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用,门诊统筹基金支付比例不低于50%.门诊统筹医疗待遇随着门诊统筹金筹资标准的调整而适时调整.
门诊慢性病和门诊大病居民医疗保险基金给予适当补助.门诊慢性病和门诊大病的病种范围、具体补助办法由市人力资源社会保障部门另行制定.一个医疗年度内,住院和门诊医疗费用合并计算,居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元.异地就医要转诊备案,七类情形不纳入保险范围符合条件的参保人员确需到异地就医的,实行逐级转诊制度,转诊条件和转诊办法依照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行.参保居民异地就医要办理转诊备案手续.在县外市内定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全市统一报销政策,未备案的个人自负比例提高10个百分点.在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全省统一报销政策;在市外省内未联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高10个百分点、未备案的提高15个百分点
.在省外定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高15个百分点.因长驻异地、临时外出等原因急诊住院治疗的,应在入院后5个工作日内向参保的社会医疗保险经办机构办理备案手续;未办理备案手续的,所发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予以支付.参保居民在不具备即时结算定点医疗机构(含异地就医)发生的医疗费用,治疗结束后的90日内可到社会医疗保险经办机构办理结算报销手续.特别注意的是,以下这些费用不纳入居民基本医疗保险基金支付范围:因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒等发生的医疗费用;因交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗、医药费用;出国探亲、考察、进修、讲学境外或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,但港、澳、台地区的参保学生假期探亲期间除外;因工(公)负伤或工(伤)旧病复发,职业病的医疗和康复发生的医疗费用;因美容、矫形等治疗发生的医疗费用;各种健康体检发生的医疗费用;国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他医疗费用.一个年度选择一家医疗机构,慢性病到指定机构诊治参保居民应到定点医疗机构就医购药.因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构就医,但须在3个工作日内告知社会医疗保险经办机构,待病情稳定后应转往定点医疗机构治疗.否则,居民基本医疗保险基金不予以支付.参保居民在一个医疗年度内,只能选择一个门诊定点医疗机构.门诊慢性病和门诊大病参保居民须到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构诊治.我市对定点医疗机构实行动态管理,完善定点医疗机构准入和退出机制,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点医疗机构范围