佛山社保局专题解读门诊特定病种待遇问题

根据《广东省社会保险信息公开工作专项行动方案》安排,贯彻落实打通服务群众“最后一公里”的要求,满足人民群众不仅了解有什么样的社保惠民政策,还清楚该怎么办,去哪办的需求。从9月22日起开通“解读社保”专栏,通过每天推送社保信息,进一步加强社保宣传工作力度,推进我省社保信息公开工作。佛山市参保人不幸患上两种门诊特定病种,如何享受相关待遇？企业结业停保,参保人能否继续享受门特待遇？今天,特意邀请佛山市社保局梁丹怡副局长讲解有关门诊特定病种的待遇问题。门诊特定病种是指治疗和治愈周期漫长,医疗费用较高,经市人社局会同相关部门核准后,其门诊医疗费用可以纳入医保基金支付的一类特殊疾病。目前,佛山市门特病种职工医保有33个,居民医保有15个。
参保人可持本人身份证、相关病历、近半年检查检验报告单、二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明（专科定点医疗机构不受医保级别限制）等资料,到参保所属区社保机构或定点医疗机构的医保办事处申请办理核准手续。10月1日起,参保人在市内定点医疗机构结算门特病种费用时,须出示社保卡或二代居民身份证,才能办理现场结算。
案例1职工医保参保人小刘患有肾病综合征,已享受该病种的门特待遇。但半年后他被确诊患慢性肾功能不全,需进行血液透析治疗。小刘的门诊特定病种待遇能否变更？梁丹怡说,根据佛山市医保的相关规定,参保人患两种以上门诊特定病种时,以限额标准高的一种疾病确定为限额标准。参保人经批准享受某一个门诊特定病种待遇的,发生其他门诊特定病种医疗费用时,在已确定的门诊特定病种限额标准内,由职工医保基金按规定支付。
小刘所患的两种疾病中,后患的疾病门特待遇定额更高。所以,小刘可以申请门诊特定病种的变更,经社保部门审批同意后,他的门诊特定病种限额将变更为60625元（5500/12*5+100000/12*7）。案例2陈小姐是佛山市户籍的职工医保参保人员,因患系统性红斑狼疮症而申请了职工门诊特定病种待遇,但单位本月结业下个月开始停保,她是否还能享受门特待遇？
梁丹怡说,参保人停止参加职工基本医疗保险时,就会同步停止享受职工门诊特定病种待遇,所以,陈小姐停保后不能继续享受职工门特待遇。但佛山市居民医保建立了门诊特定病种制度,系统性红斑狼疮属其中之一,陈小姐既然是佛山市户籍居民,可在职工医保停保90天内（越早办理越早享受）,到户籍所属区社保机构办理中途参加居民医保。待缴费达账后,再带相关资料去办理申请手续,经批准后可享受居民医保门特病种待遇。