医保政策全面解析

市人社局相关领导就我市调整医疗保险政策答记者问近期,我市调整了部分医疗保险政策,引起了广大市民的关注,部分市民多次来信来电咨询。
本报记者针对市民关注的部分问题,对市人力资源和社会保障局相关领导进行了采访。问：近期有部分市民来电咨询,主要是对这次调整医保政策不理解,能否给说明一下?答：2014年,我市城镇职工基本医疗保险基金由于当年收入低于支出,为了保障基金收支平衡、可持续支付,我市适时调整了医保政策。一是调整了住院起付标准(门槛费),二是针对门诊特殊病(慢性病),对我市包括透析患者在内的26种特殊病(慢性病)待遇的支出方式进行了调整。这次慢特病政策调整的重点,主要是在补助方式上,将门诊慢特病的补助形式由按年度补助改为按月补助,强化了个人分担机制。从确保基金支付能力,保障全体参保人员利益的出发点来说,这次的政策调整是十分必要的。问：部分市民反映,政策调整后,透析患者的费用不够了,能解释一下吗?答：任何政策的制定,针对的是大多数人群的普遍问题,而不可能解决每个人的全部问题。
关于透析费用不足的问题,应该从以下3个方面去理解：一方面,目前我国的基本医疗保险制度保的是“基本”,也就是说主要保的是参保人住院的治疗费用。门诊特殊病(慢性病)政策是在基本医疗保险基础上的一个补助制度,是对特殊病(慢性病)患者在门诊治疗时给予一定的补助。从根本上说,它不是一个解决患者全部医疗费用的政策,只是在一定范围内,减轻患者的经济负担。而补助额度高低是由医保基金的支付能力决定的。另一方面,医疗保险的基本原则是“以收定支”,也就是说,花的钱不能比收的多。我们首先要保障医疗保险制度的可持续支付能力,然后才能考虑待遇的高低。当然,透析患者是一个特殊人群,他们比其他的病人更加困难。所以在我市的门诊特殊病政策中,对这部分人群的补助也是最高的。每名患者每月补助5000元,全年统筹补助6万元,是可以满足大多数透析患者的基本医疗需求的。对部分有特殊需求的患者,已经超出了基本医疗的保障范畴,不应由基本医疗保险制度去解决。第三方面,在基金的使用上,要将保障全市所有参保人的利益作为第一要务。
我们的医保基金,是由全体参保人员共同缴纳的保险费建立起来的,是属于全体参保人员的钱。基金在可能的前提下,可以对重病患者给予一定的倾斜,使重病患者在危难之时得到更多的帮助,我们一直也是这样做的。但这份保障不是无限度的,如果只对部分人群过度保障,使医保基金得不到积累,甚至入不敷出,其最终结果将会使全体参保人的利益受到严重损害。抚顺透析患者待遇全省偏上问：透析患者是一个很困难的群体,我市这个群体的待遇,和省内其它城市相比,是什么水平?答：根据医疗保险待遇“以收定支”的基本原则,各市的医疗保险待遇都是根据各市医保基金的实际情况确定标准的。我市的医保待遇也是根据我市的医保基金收支情况来确定的。我市在确定透析患者的门诊补助标准时,在经过有关专家测算的同时,也参考了省内其它城市的补助标准。目前,省内各市的情况有所不同。比如沈阳市三级医院的透析补助标准是5300元,而且沈阳市的透析患者的血滤和血液灌流等治疗项目及一些药物都属于自费项目,而我市都在医保范围内给予报销。
大连市门诊透析患者补助费用是平均每月4845元,其待遇低于我市。省内其它城市,有的只按80%报销,报销比例低于我市;有的市每月补助4000元,进入大额保险后,按规定报销,补助额度低于我市。由此可见,我市即使在政策调整后,对透析患者的门诊补助待遇在全省仍然是偏上的。特殊困难家庭看病政府会施予援助问：针对特殊困难的家庭,政府是否有所考虑?答：对一些特殊困难的家庭,只靠医疗保险是无法解决他们的全部困难的,这也不是国家建立医疗保险制度的初衷。但政府不会不管他们,各级政府将对所有特殊困难家庭进行排查,对确实需要帮助的人群,通过社会救助等方式施予援助,帮助他们渡过难关,保障他们的基本生活。最后再强调一下,医疗保险基金实行的是动态管理,医疗保险政策是根据基金的收支情况随时调整的。
当基金结余较多时,医保待遇可适度提高。基金结余不足时,医保待遇也要相应降低。最终目的是要使全体参保人员在发生疾病时都能得到基本医疗保障。今后,我们会在医疗监管方面加强工作力度,进一步规范医疗行为,杜绝不合理收费现象,使所有参保人员得到合理治疗。新政策没取消门诊特殊病患者大额保险问：还有的市民说,新的政策,对门诊特殊病患者取消了大额保险,是这样吗?答：不是这样的。这个说法是对基本医疗保险制度和大额补充医疗保险制度概念的混淆。
我们的大额补充医疗保险制度,是对患者住院和门诊特殊病补助全部费用超过最高支付限额时的一种保障制度。而门诊特殊病补助政策只是其中一部分。当患者病情发展到需要住院治疗时,所发生的住院治疗费用和门诊特殊病补助费用累计超过6万元时,仍然可以进入大额补充医疗保险。这个政策是从未改变的。
问：这次门诊特殊病政策调整的主要目的和区别是什么?答：这次门诊特殊病政策的调整,主要是改变原来的门诊特殊病补助的支付方式,建立支付制约机制,遏制医保统筹基金的过快不合理支出。逐步引导门诊特殊病患者树立合理治疗的理念。调整后的补助政策与原来的政策最明显区别,是将原来的按年度补助改为按月补助。对门诊普通慢性病患者建立了每月最低支付限额,由原来的每年补助1500元,改为每月补助120元。基本保持原来补助水平,略有降低。对透析、癌症放疗等重症特殊病患者,取消了个人支付的最低支付限额(门槛费),在政策上体现了对重症特殊病患者的倾斜。保持了原来的统筹补助标准不变,由原来每年统筹补助60000元,改为每月补助5000元。以保证医保统筹基金的合理支出,并逐步使患者建立起在医疗保险“保基本”的原则下合理治疗、合理用药的观念。