关于印发《河南省省直职工基本医疗保险结算管理暂行办法》的通知

关于印发《河南省省直职工基本医疗保险结算管理暂行办法》的通知省直及中央驻郑各单位：根据劳动和社会保障部等五部委局《关于印发城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）和《河南省人民政府关于印发河南省省直职工基本医疗保险实施办法的通知》（豫政[2001]51号）精神,结合省直实际,我厅制定了《河南省省直职工基本医疗保险结算管理暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○一年十一月十三日河南省省直职工基本医疗保险结算管理暂行办法第一条为加强基本医疗保险基金支出的管理,规范医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,提高基本医疗保险的社会化管理水平,根据劳动和社会保障部等五部委局《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）和《河南省人民政府关于印发河南省省直职工基本医疗保险实施办法的通知》（豫政[2001]51号）,制定本暂行办法。第二条河南省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）要按照“以收定支,略有结余”的原则,根据各定点医疗机构和定点零售药店的不同类别和管理模式确定结算方式,并在签订的定点协议中明确。对定点医疗机构可采用总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算,也可多种方式结合使用。采取总额预付结算方式的,要防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务,确保参保人员获得符合基本医疗保险规定的、治疗疾病必需的医疗服务。
采取服务项目结算方式的,要防止大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度医疗服务行为。采取服务单元结算方式的,可以将病种、住院床日、门诊人次等作为结算的服务单元,加强基本医疗保险管理和费用审核,防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。第三条省医保中心要加强对定点医疗机构基本医疗保险服务和费用支出的监督检查,制订科学有效的考核办法。门诊处方、门诊各种检查治疗单据的抽查率应不低于总数的5%,发现的违规金额按抽查率放大后在结算时予以扣除,同时列为考核内容。第四条省医保中心在与各定点医疗机构和定点零售药店结算时,可分别暂扣10%和5%的费用作为保证金,根据期末考核情况及考核结果,再相应拨付给定点医疗机构和定点零售药店。第五条定点医疗机构应于每月10日前将参保人员上月在本定点医疗机构发生的医疗费用列出清单,提供审核所需的费用结算单等资料报省医保中心。省医保中心审核后,在15日内按应付金额的90%予以拨付。
定点医疗机构应对每位住院参保人员打印一日费用清单,并经参保人员审核签字,否则省医保中心拒付有关费用。第六条实行总额预付或者月均医疗费用较恒定的定点医疗机构,可实行双月结算,省医保中心于单月月初预付一定数额医疗费,结算时多退少补。第七条定点零售药店应于每月10日前将参保人员上月在本定点零售药店发生的医疗费用列出清单,报省医保中心。省医保中心审核后,在10日内按应付金额的95%予以拨付。第八条基本医疗保险基金支付范围按《河南省省直职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《河南省省直职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》和《河南省省直职工基本医疗保险用药管理暂行办法》等规定执行。支付标准按省价格主管部门和省劳动保障行政部门有关规定执行。不符合基本医疗保险规定和未经省价格主管部门定价项目的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第九条转往异地住院治疗的医疗费,凭转（出）院证、病历复印件、医疗费用结算单等资料于出院后次月15日前到省医保中心按规定报销。职工因公出差、探亲期间的门诊医疗费可用现金支付。如本人愿意改由个人帐户支付,回到工作地后可持有关单据和IC卡到省医保中心结算。职工因公出差、探亲期间的住院医疗费按转诊转院办法结算。第十条常驻异地工作一年以上的职工或异地定居的退休人员,可选择1~3家当地定点医疗机构就医,并将所选择的医疗机构由所在单位汇总后报省医保中心备案。
上述人员应在所选择的医疗机构就医,门诊医疗费自付现金,住院医疗费由个人或单位垫付,治疗终结后由单位持住院证、病历复印件、出院小结、医疗费结算单等资料于次月15日前到省医保中心按规定报销。常驻异地一年以上的职工或异地定居的退休人员,个人帐户资金由省医保中心按季度划转到所在单位,由单位定期支付给个人。第十一条参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构就医,待病情稳定后应及时转入定点医疗机构住院,其在非定点医疗机构的医疗费待治疗终结后持转（出）院证、病历复印件、医疗费用结算单等到省医保中心审核,按规定报销。第十二条单位欠缴基本医疗保险费满一个月后,省医保中心应及时通知定点医疗机构。
在此期间住院的参保人员医疗费统筹基金暂不支付,待单位补缴医疗保险费及滞纳金后,持出（入）院证、病历复印件、医疗费用结算单等到省医保中心按规定报销。第十三条享受大额医疗费补充保险和享受公务员医疗补助的人员,其医疗费应由大额医疗费补充保险和公务员医疗补助支付的部分,按大额医疗费补充保险和公务员医疗补助的规定结算。第十四条本暂行办法由河南省劳动和社会保障厅负责解释。第十五条本暂行办法自2001年12月1日起施行。