保险条款不合理非医保费用拒赔致车险纠纷高发

经法院审理查明,保险合同中关于“按事故责任比例承担相应赔偿责任”的条款,不符合保险法原理和缔约目的,亦有违公平原则,应认定无效。最后,法院判决保险公司赔偿李先生车损险保险金10万元。
“‘按责赔偿’、‘无责不赔’等条款早在2011年1月11日江苏省高院出台的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》中就被叫停,但三年后,保险条款仍‘顽固’的出现在保险合同中。”徐晓芳说,保险条款的内容应当以公平合理为基本出发点,但当前一些保险公司利用其制定格式合同的优势,片面减轻自己的责任,甚至排除了投保人的正当权利。如“主车与挂车连为一体发生事故,两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限”、“事故发生后,未履行及时通知义务,保险公司不担责”等均违反了《合同法》第四十条规定,有违公平原则,属无效条款。徐晓芳表示,在保险合同设置中存在的另一个问题是免责条款的分布过于散乱。不少保险合同中除了有专门免责条款的章节,还在赔偿处理章节设置了各种各样的情形,变相减轻甚至免除保险责任。这种分散的条款布局,不利于投保人全面了解保险人免责的具体情况,给消费者造成一定的困扰。
“在审判实践中,非医保费用理赔问题也是导致车险纠纷上升的又一重要原因。”徐晓芳说,保险事故发生后,被保险人就其赔偿的第三者的医疗费向保险公司索赔时,保险公司一般对非医保费用会作出拒赔的决定,特别是涉及颅脑损伤的第三者的医疗费,核减的非医保费用往往超过一半以上,高达数万元,导致双方产生很大的争议。
2012年3月,80后小伙季某开车将张某撞伤,其中保险公司就对张某12万医疗费中的20%非医保费用提出异议。
“对于此类非医保费用理赔问题,由于没有统一的裁判标准,一直存在争议。但在具体案件审理过程中,法官必须作出明确裁决。‘保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额’的三责险条款约定违背了公平和诚实信用原则。且依据救死扶伤的人道主义精神及公平合理原则,认定非医保费用可用医保费用替代的部分及无法替代的部分,保险公司仍应承担赔偿责任。”徐晓芳说。
面对车险纠纷居高不下的情况,徐晓芳认为应多方合力,各尽其责才能从根源上减少纠纷。为此,她建议,保险监管部门要加强行业监督,不断完善车险产品及管理机制,简化车险产品条款,制定保险行业共同遵守的理赔原则。
“保险公司则应加强行业自律,按照保险法、保监会相关规范性文件及法院生效判决的内容及时对保险条款作出修改。”徐晓芳说,作为消费者应进一步加强法律意识,在购买车险前要向保险公司充分了解保险产品,明晰自己的权利和义务。