20类重大疾病医疗保险单独补偿

新规将逐步实现医疗保险城乡一体化。
大病保险人均筹资32元据工作人员介绍,此前大病保险只在新农合实行,未覆盖到城镇居民医疗保险。新规出台后,凡参加居民基本医疗保险的城乡居民都能受惠。
“2014年全省居民大病保险人均筹资32元,参保个人不需额外缴费,从居民基本医疗保险基金中划拨。但考虑到去年已开展新农合重大疾病医疗保险,为搞好新旧政策的衔接,确保制度平稳过渡,2014年,对农村居民和城镇居民患原新农合规定的20类重大疾病发生的医疗费用,单独进行补偿。因此2014年需在32元筹资标准的基础上再人均增加筹资3元,增加的筹资由基本医疗保险统筹地区政府负担。”
记者了解到,居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
20类重大疾病单独补偿根据省有关规定,2014年为“新农合”与“与城镇居民基本医疗保险”制度的并行时期,2015年山东省将全面实行居民基本医疗保险,高密市2014年已提前实行了居民基本医疗保险,作为从新农合大病保险到居民大病保险的过渡,对原新农合大病保险所确定的20类重大疾病,今年将单独给予补偿。2015年起,居民大病保险将不再执行20类重大疾病补偿政策。
“因此今年无论是农村居民还是城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后,个人负担的合规医疗费用1万元以下的部分,给予17%的补偿,1万元以上(含1万元)的部分给予73%的补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,按医疗费用额度补偿的办法给予补偿,但按额度和按病种补偿合计,每人每年最高给予20万元的补偿。”
大病保险起付标准1万元除了单独补偿的20类重大疾病,其他大病在补偿标准方面,与以往新农合大病保险起付标准8000元不同的是,2014年,居民大病保险起付标准为1万元,个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿,10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。
“例如,一位农村居民患大病,共花去医疗费33万元,政策范围内费用30万元,基本医保报销10万元,政策范围内个人自负部分共20万元。其中,10万元以下部分,扣除1万元起付标准后按50%报销4.5万元,剩下的10万元按60%报销6万元,这样大病保险合计报销10.5万元。如果加上基本医保报销的10万元,总共报销20.5万元,个人实际负担为12.5万元。如果这位患者的医疗费用再多一些,大病保险最高可补偿到20万元。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上,医疗费用负担仍然较重且符合医疗救助条件的,还可由民政部门对救助对象再按规定给予一定救助。”
工作人员介绍说。病保与医保一并即时结算人社局相关工作人员介绍说,居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。
参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,出院时与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。
参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。2014年高密市的70万城乡居民已感受到了居民基本医疗保险医疗待遇的大幅提高,随着居民大病保险制度的实施,将为患病居民撑起越来越大的医疗保障伞。