城乡居民大病保险属基本医疗保险中的新增项目

张海晶近期,山西省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅和山西保监局六部门联合下发《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》,阳泉、运城作为城乡居民大病保险试点市,率先在全省启动实施,到2014年,城乡居民大病保险将在省内全面推开,使城乡居民人人享有大病保障。该方案明确了大病保险的保障对象为所有依法依规参加并享受城镇居民医保和新农合的人员。在保障范围方面,因患大病发生高额的住院医疗费用,除了经城镇居民医保、新农合按规定支付的费用后,剩余的需要个人负担的合规医疗费用也将纳入大病保障范畴,保险范围将更为广泛。同时,方案提出,大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应,通过强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。最高支付限额为40万元保障对象在统筹年度内发生的医疗费用,经城镇居民医保、新农合按规定支付后,累计超过城乡居民大病保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人自负医疗费用,由大病保险资金按规定支付。起付标准暂定为1万元、最高支付限额为40万元。同时,该方案还采取了“二次补偿”的原则,对因“家庭灾难性医疗支出”导致返贫问题,住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后,合规的个人自付超过5万元以上部分,再按50%的比例给予支付。
省人社厅等部门表示,随着筹资、管理和保障水平的不断提高,大病保险政策将及时进行调整,最大限度地减轻群众的医疗费用负担。不增加个人缴费负担在资金筹集标准方面,该方案对不同情况做出了明确规定：对新开展统筹的地区,原则上按照不低于城镇居民医保和新农合筹资标准的5%、不高于10%进行统筹；对已开展的统筹地区,要逐步规范,并调整筹资标准。同时,在资金来源方面,本着不额外增加群众缴费负担的思路,以充分利用基本医保、新农合基金结余为基础,采取提高年度财政补助、接受各种形式的社会捐助等方式,有力保障了大病保险资金来源。商业保险机构准入从严该方案对保险机构承办大病保险业务的准入条件进行了严格要求,如要求承保机构在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉,要配备有医学等专业背景的专职工作人员等等。
同时,对保险机构承保的服务能力水平提出要求,要求承保机构对大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力；要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务；鼓励中标商业保险机构在参保人员自愿的前提下,提供多样化的健康保险产品。据保险监管部门相关负责人表示,2012年以来,各保险机构开办的城镇职工、城镇居民和企事业团体补充医疗保险,已使广大的参保群众取得了实惠,仅2012年,覆盖人群达677万人,赔付与补偿额达2.8亿元,8.7万人受益。随着城乡居民大病保险实施方案的出台,通过政府主导、专业动作的模式,商业保险机构承办大病保险的运行效率、服务水平和质量将不断提升,城乡居民因病致贫、因病返贫问题将得到进一步解决。