山东聊城:选择生育保险直报医院别随意变更

16日,参加生育保险的职工张女士第一次到山东省聊城市东昌府区妇幼保健院检查时,医生告知她符合报销范围内的孕期检查项目可以在医院直接报销,备案后,检查费用不用个人垫付,直接拿着盖章的表格做检查就行。这令张女士很意外,张女士立即到市社会劳动保险事业处生育保险科办理了备案手续。东昌府区妇幼保健院医保科工作人员给张女士办理了生育保险直报手续。
聊城市东昌府区妇幼保健院医保科工作人员介绍,医院通过网络和市社会劳动保险事业处直接联系,参保职工不用再垫付检查费,不用等到生育完,再拿着病历和检查发票去保险事业处结算,减轻了参保职工的负担,参保职工不用多跑腿,住院检查分娩就等于没花付一分钱。
记者了解到,办理备案手续时,参保职工要持用人单位同意盖章的《聊城市生育保险医疗服务备案表》、定点医院出具的《怀孕诊断证明》原件、《结婚证》、《居民身份证》和《计划生育服务手册(或生育证)》的原件及其复印件到市社会劳动保险事业处生育保险科办理备案手续。
今年12月1日起,市直生育保险医疗费用与定点医院的联网结算工作进入试运行阶段,参保职工在聊城市中医院和东昌府区妇幼保健院生育可实现就医直接结算报销。记者了解到,参保职工就诊的生育保险联网结算医院一经选择,原则上不得变更,情况紧急转院的,必须三天内补办手续,逾期不办理的费用个人承担。
医生不得诱导增加检查和服务项目
记者了解到,生育保险在医院直接报销,方便了参保职工,但增加了联网结算定点医疗机构工作人员的工作量,也就是医院工作人员帮参保职工跑腿,医院会于每月5日前,携带上月参保人员就医费用汇总表、结算单及结算发票,到市社会劳动保险事业处生育保险科进行审核,审核无误后,本月底前将上月费用划入试点医院指定帐户。
按照要求,参保职工计划在联网结算试点医院检查和生育且用人单位同意将生育津贴直接拨付职工个人银行卡的,备案时还要提供个人工商银行卡复印件。生育津贴将在职工产假期满后直接拨付到个人银行账户。
东昌府区妇幼保健院医保处工作人员介绍,参保职工在医院住院分娩,需先缴纳2000住院押金,出院时扣除政策规定基本生育项目外个人自负费用,余额全部退回。参保职工在生育医疗费用联网结算试点医院进行包干项目内的孕期检查和生育,由生育保险经办机构和医院结算医疗费用,医院不再向个人收取任何费用。如职工个人提出增加检查项目、延长住院时间和提高床位标准等其他特殊要求的,要填写《自费药品或服务项目表》并签字,个人承担相关费用。医生不得为了增加收益无故诱导职工增加检查和服务项目。
参加生育保险男职工的配偶无工作单位的,联网结算试点医院按医疗费用定额的50%结算,另外50%向个人收取。
就诊医院原则不得变更
联网结算试点医院目前只有两家,今后还将在全市推广,此次试点工作也对需要转院的特殊情况做出了解释。记者了解到,按照试点要求,因职工病情复杂或医疗条件所限确实需要转院的,填写《聊城市生育保险转院审批表》,经就诊医院科室主任和医保科同意,报市社会劳动保险事业处生育保险科批准后,及时转院。情况紧急的,三天内补办手续；逾期未办理的,费用由个人承担。
转院前未生育但已完成产前检查发生的费用,对转出定点按检查费定额标准结算；转院前已完成生育因并发症需要转院的,对转出的医院按发生的检查和生育医疗费用据实结算,但不能超过定额标准。
东昌府区妇幼保健院医保处工作人员介绍,参保职工怀孕后须定期检查以下项目:血常规、尿液分析、心电图、肝功、多普勒听诊、胎心监护、血型、丙肝抗体、凝血四项、产科超声、艾滋病抗体、梅毒。工作人员提醒,参保职工如在试点院检查确诊怀孕,应留好本次超声检查发票,在住院分娩后办理出院手续时,持发票结算医院退还该次超声检查费用。(王尚磊) 生育保险基金不予支付的费用
1.违反国家计划生育规定和生育保险规定发生的费用；
2.非定点机构以及未按规定办理异地生育手续发生的医疗费用；
3.在自然年度内第二次及以上终止怀孕的费用；
4.因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用；
5.除新生儿常规处理以外的婴儿医护、保健、生活用品等费用；
6.超出生育保险规定范围和标准的费用。