江苏太仓用医保基金结余购买大病再保险，报销额度不封顶给大病患者“卸包袱”

近日,国家发改委、卫生部等六部委发布指导意见,明确引入市场机制,建立大病保险制度。事实上,为了给大病患者“卸包袱”,各地已经开始了一些探索。江苏太仓市探索利用医保结余基金购买大病再保险,一年的实践表明,大病患者的实际报销比例增加20%到30%以上。
自付万元以上算大病,实际报销达80%今年62岁的郭明奎,去年因肺癌在太仓市人民医院做手术,一年下来治疗费用达到36万多元。社保卡即时结算了28万多元,参加大病再保险后,又报销了4万多元。“经过几年的数据分析,我们发现,每年有200到300人住院医疗费用在15万元以上,约占参保人数的5%,实际结报率仅为50%多一点,这种情况下,因病致贫现象还是时有发生。”太仓市人社局局长陆俊说。为此,太仓市人社局曾做过一些探索,试图解决这个问题。比如不断提高政策普惠待遇,将城乡居民医保筹资标准提高到2011年的人均500元。
太仓筹资标准已经相当高,比全国标准高了一倍多,政策范围内补偿比例也很高,而且没有封顶线,参保率也达到99%,可以说,扩面提标的两大有效措施的施展余地已不大。如何把这部分钱花得更好,切实减轻大病患者负担？经过一番测算,太仓决定引入新机制,建立以基本医保为主、商业保险为辅的“基本+补充”的大病补充医保制度。凡是参保人员,医保目录外部分和目录内自付部分总额超过1万元的部分,均可享受大病补充医保,并且补助比例分段递增,上不封顶。
实施一年,陆俊发现,实际报销比例普遍达到80%,按政策范围内则是100%,惠及全市所有大病患者2604人。尤其是207名总费用在15万元以上大病患者,实际报销比例更高,减负的作用更明显。保险公司以5%的保本微利经办管理太仓模式最大的特点之一,就是引入商业保险公司经办管理。商业保险给很多人印象是“参保易,理赔难”,让它们经办大病医保基金,会不会有风险？“不会,我们制定规则,它们只是具体执行,主动权在我们手上。”
陆俊说。去年7月底保险公司和人社局设立联合办公室,开发了一个信息系统,并与医保结算网络连接。保险公司招聘6名专业人员做驻院代表。驻院代表赵丁逸是一名药学管理专业大学毕业生,“每周要花三四天时间去驻院巡查,记录不合理的诊疗行为。”他说道。经办经费约占医保基金总额的4.5%,扣除赔款支出与各项成本支出后,项目结余率约为5%。“赢得了市场、政府的认同,也产生了合理的经济效益。”王笋说。保险公司毕竟是营利的,它会不会把钱留给自己,不给参保人理赔？陆俊解释：“我们和保险公司有个联合办公的再保险结算系统,可以实时监控；而且符合再保险条件的,我们事先已掌握,因为他们先要从基本医保基金报销。此外,年终我们要考核成本费用,如果结余,超过部分要拿出来作为调剂金,或是鼓励参与社会医疗救助。
没有结余,由保险公司自负风险。”基金结余的3%足够大病人群的补偿费用提高了报销比例,却不用老百姓再额外掏钱,这资金够不够用？陆俊说,一年下来,大病补充医保筹资2168万元,只相当于全市医保基金累计结余的3%,已经把大病基本全部兜住,就连外地在太仓的务工人员也不例外。46岁的唐凤琼是四川三台人,5年前到太仓打工,加入医保。去年11月18日,突发脑血管意外,在太仓市第一人民医院治疗。“当时连押金都交不起,借了一些钱住上院。没想到政府帮我报销了医药费,总共9.8万多元,报了6.7万多,再保险又报销了1.2万多。”唐凤琼连说没想到：“一个外地来打工的人也能享受当地人的待遇,还请来上海专家会诊,实在是太好了。”
记者了解到,太仓人均预期寿命达到82岁,老龄化严重。与之带来的问题是,慢性病发病率较高,医保的支付压力比较大。从当前看,基本医保累计结余达到几个亿,但是,随着老龄化程度的加深,这些资金能不能承受大病再保险的支付压力？陆俊表示,医保部门在对前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状,进行详细测算、分析的基础上,把保障范围、待遇水平、筹资标准和经办管理作为基本要素,分别设定指标要求,保障范围也是根据本市城乡居民收入水平设定。保险公司也推出“三位一体”风险管控机制,将病前健康管理、病中医疗管理、病后赔付管理三个环节衔接。加上支付方式的改革、驻院代表的日常巡查、专家的审查,更好控费。