北京大病医保“靴子落地”不设封顶线

北京按照十八届三中全会有关“深化医药卫生体制改革”的部署,北京市的大病医保制度终于落地。2014年1月2日,北京市发改委、卫生局、财政局、人社局、民政局等六部门联合召开新闻发布会,正式启动北京市城乡居民大病保险工作,出台了《北京市城乡居民大病保险试行办法》。
“原计划2013年上半年出台,但2013年全国"两会"后国家提出准备出台医保管理机构整合意见,因此这项工作暂时延缓下来。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳对记者表示,就目前的情况来看,经办大病保险,风险还不太好控制,需要时间来积累数据与可参考的经验。不设封顶线“我们在2013年下半年,几个部门通力合作,经过反复研究,反复测算,拿出今天跟大家见面的大病保险制度。”韩晓芳说。作为基本医疗保险制度的一项补充,大病医保制度在设计上与基本医疗保险相比,就有颇多新颖的制度细节展现。
根据记者掌握的信息,一般来说,基本医疗保险都有一个封顶线,但北京市的大病医保制度,异于基本医疗保险制度的其中一点,是“不设最高封顶线”。对比多个省份已出台的大病医保细则,“不设封顶线”的举措不算普遍。为何北京市会作出上述选择？韩晓芳透露,关于是否设置封顶线的问题,政策出台前历经多个部门反复研究。“主要的考虑是,我们这个制度（大病医保）不是普惠制度,是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响,带来灾难性支出的情况。”韩晓芳直言,对这些人而言,费用越高,对家庭影响越大。
所以在这种情况下,为了尽量减少因病致贫、因病返贫的发生,北京市决定不设封顶线,使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿,减轻费用负担。除了不设封顶线,在报销额度起付上,北京市大病保险将实行“分段计算、累加支付”。即城乡居民发生起付金额以上、5万元（含）以内的费用,由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。一个医疗保险年度结算一次。
资金纳入财政专户单独核算与基本医疗保险制度相比,北京市大病医保的另一新意体现在资金来源上,“大病保险资金纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。”北京市财政局副巡视员师淑英对记者说。
记者在采访中获悉,接下来,北京全市城镇居民大病保险资金实行全市统筹,由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。农村居民大病保险资金实行区县统筹,由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。权威统计数据显示,北京市现有城乡居民医保人均筹资额,以新农合为例,2008年人均180元,2012年人均680元。师淑英透露,2014年,北京市将在建立大病医保制度的基础上,按照国务院确定的可持续性原则,要进一步确定筹资的制度。
根据北京市财政部门的初步测算,2014年北京市城乡居民医疗保险基金按照1000元的筹资标准,总规模预计能够达到43.2亿元。“但这样的规模最后要经过市人大审议之后来确定。”师淑英表示,其中将包括城镇居民医疗保险15.8亿元,新农合27.4亿元,按照共担的原则,该项资金来源于政府及个人缴纳两条渠道。对制度推行的前景预期,韩晓芳在接受记者采访时直言,在商保机构盈利率的测算上,商业保险机构参与大病保险仍遵循“保本微利”的原则,对盈利率等数据不掌握,仅仅就是投标进来以后,经办大病保险,这些风险不太好控制,包括盈利,怎么确定,双方心里都没有数。
目前,只有门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点由卫生部门和商业保险机构“共保联办”,双方在合理控制商业保险机构盈利率基础上确定具体协议条款,保障水平执行北京市统一政策。与其他地区相比,北京市的大病保险制度推行更为谨慎。2014年,北京市的大病保险先在上述三个区县试点,把大病保险纳入共保联办的体制框架内运行。
在权责划分上,费用的分担机制具有较为强烈的约束机制,一旦超支,卫生部门、商保经办机构将共同分担。但为了加强基金管理,如果出现资金结余,将按照规定给商业保险机构一定的奖励。“实行一年或者更长时间,可能数据就摸清了,这个时候再做大病保险招标,向商业保险机构购买大病保险,那个时候更稳妥。因为大病保险基金是百姓的救命钱,还是积极稳妥比较好。”韩晓芳对记者说。