三级协定医疗机构费用超出最高支付限额可即时报销70%

日前,银川市人力资源和社会保障局（下称市人社局）下发《关于城镇职工基本医疗保险门诊大病单病种基金最高支付限额的补充通知》（以下简称《通知》）,进一步规范职工医保门诊大病管理。
据了解,2011年7月1日,银川市对《银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法》进行了优化调整,将病种由9种扩大到15种,起付额由600元下调为500元,并采取单病种最高支付限额办法。为进一步保障个别职工的参保权益,市人社局经研究决定,原则上仍然执行医保基金最高支付限额制度,具体额度按医保中心公布的限额为准；对确因治疗需要,门诊医疗费超出年度门诊大病基金最高支付限额的参保职工,为保证其继续医疗,同时由参保职工个人向其选定的三级协议定点医疗机构提出申请,由主治医师拟定诊疗方案并交相关部门鉴定、签署意见；超出年度职工门诊大病最高支付限额且符合诊疗规范的门诊大病医疗费用可以纳入统筹基金报销70%,并在医院前端直接结算。未通过审定的诊疗方案及发生的费用医疗保险基金不予支付。
另外,如出现主治医师或定点医疗机构审核不严,造成超出单病种基金最高支付限额的,将停止有关医生的门诊大病处方权。同时,《通知》明确了因门诊大病限额引发的争议由银川市城镇职工基本医疗保险“门诊大病评审专家小组”仲裁。