益阳推行保险医疗集中监管审核工作创新社会管理

保险医疗是社保医疗、新型农村合作医疗之外的第三大医疗市场。保险医疗的管理,不仅直接关系到伤病人、保险消费者的权益和医院、保险公司的经营效益,而且还与医院的合理治疗、交警的规范执法、伤残鉴定机构的公正鉴定和保险公司的合理理赔密切相关。关乎社会的公平正义与和谐稳定。?2010年7月以来,在益阳市委市政府和省保监局的领导下,益阳市在全国率先推行保险医疗集中监管审核工作,创新社会管理。2011年接报案3588件,监管保险医疗住院病人3186人,截止12月31日止,已出院3003人,在院183人,理赔医疗审核出院病人1908人,医院医疗审核出院病人2986人,跟踪、审核伤残鉴定案件1310件。取得了明显成效。
一、探索与实践
（一）政府主导,部门协作推进。一是加强组织领导。市政府成立了市保险医疗监审工作领导小组,由一名市政府副秘书长任组长,市金融工作办、市卫生局、市交警支队、市保险行业协会为成员单位,主要负责保险医疗监审重大事项决策与协调。领导小组下设办公室,由市保险行业协会秘书长兼任办公室主任,负责保险医疗监审日常工作。二是组建工作机构。制定下发了《益阳市保险医疗集中监管审核实施办法》,明确集中监审的机构、内容及相关部门的职责,专门组建成立市保险医疗监审中心和伤残鉴定管理中心,两块牌子一套人马,内设监管科、审核科、鉴定管理科、车伤管理科和综合科,主要负责保险医疗集中监管审核和伤残鉴定管理。三是强化部门协作。相关部门各负其责,各司其职,积极配合和推进集中监审工作。市金融工作办及时掌握保险医疗监审情况,加强保险医疗监审中心与相关部门的工作协调；市卫生局把这项工作作为加强医院管理、规范医疗行为的重点来抓,督促各定点医院落实保险住院医疗的有关政策法规,及时协调处理保险医疗监审中心与医院之间的矛盾；市交警支队下发了《道路交通事故处理与保险医疗监审工作对接操作规定》和《道路交通事故处理与保险医疗监审工作对接操作流程》；市保险行业协会下发了《关于保险理赔与保险医疗监审工作对接有关问题的通知》；各定点医院与保险医疗监审中心签订《医疗服务协议》,建立健全相应的内部管理制度,并将落实保险医疗政策规定的情况纳入对医院工作人员的考核内容。
（二）创新机制,严格医疗监管。一是实行医院定点制。建立定点医院资格审批制度,择优设立了8家保险医疗定点医院,实行协议管理,对违反协议的追究违约责任,直至取消定点医院资格；按市场机制优化配置保险医疗资源,每季度对定点医院医疗费用、医疗服务质量等进行评估,引导病人流向诊疗水平高、费用合理、服务较好的医院。二是实行医疗费用后付制。保险住院医疗费用由“预付制”改为“后付制”,即医院先予治疗,监审中心担保,医疗终结后由审核科审核,按月与医院结算,并在结算款中提取5％的预留金,年终经考核后支付。三是实行病种费用管理制。在病人入院时,参照我市城镇职工基本医疗保险有关病种费用标准,由监审中心明确病种费用标准并通知主治医师,促使临床医师按病种费用标准有计划的诊疗。如遇并发症或特殊情况,经监审中心与医院会同审查治疗方案后确定追加费用。严格实行我市城镇职工基本医疗药品目录、诊疗项目范围、服务设施费用标准和高值耗材标准。四是实行驻院监管员跟踪监管制。监管科在各定点医院设立驻院办公室并派驻1-3名驻院监管员,全程监督保险医疗过程,及时发现和纠正临床医师不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材行为,及时发现和纠正“目录”、“范围”、“标准”外的用药、用材、治疗等问题,及时处理解决“挂床”、“赖床”住院问题。目前“挂床”、“赖床”这类问题由原来的15％左右下降至2％以下,平均住院时间下降了4.56天。五是实行每月集中审核制。审核科每月月初到医院对上月每个出院病人的出院病历、收费清单等资料逐项逐笔进行审核,核减其中不合理或违规收费金额,逐笔列出明细通知医院。各定点医院将监审中心核减的费用落实到每个科室和医师,在当事人奖金中扣除。2011年累计核减不合理或违规收费152907.94元。
六是实行伤残鉴定全程监管制。建立事前介入、事中跟踪、事后严审的伤残鉴定管理制度,对鉴定全过程实行跟踪监管。鉴定结论实行伤残鉴定管理员、科长、中心负责人三层审核,发现“不实”定级、“不实”补偿问题则重新进行鉴定,确保鉴定的准确性。实行伤残鉴定集中管理以来,出院病人的评残率由原来的13.88％降至9.59％,较大幅度降低了伤残补偿费用。
（三）强化管理,确保监审公正。一是健全管理制度。出台《益阳市保险医疗集中监管审核实施细则》、《自律公约》、《文明高效服务守则》等25个文件,制定《保险医疗费用审核清单》、《保险医疗跟踪监管记录》等28种工作表格,选编保险医疗政策、保险医疗标准26篇,并编印成册,建立健全了加强内部管理及与交警、卫生、医院、保险等各部门单位对接工作的相关制度,明确了各个岗位的工作职责与任务,形成了保险医疗监审的制度框架。二是规范工作流程。制定下发《保险医疗监审工作流程》,从制度上规定每个岗位管一段,下一程序对上一程序进行监管,环环紧扣,规避违规行为。坚持公平公正、公开透明,如将审核清单给投保人和公司,将审核材料全部移交给承保公司,接受多方监督。实行多层把关,如医疗费用、补偿费用、伤残鉴定结论的审核均实行多人签字把关,发现问题,严肃查处,一经查实,即予解聘。三是优化监审队伍。由保险行业协会秘书长兼任监审中心主任,聘请一名具有多年临床、医院管理及医疗保险监审经验的医学硕士、主任医师担任监审中心副主任,各科室专业人员全部公开招聘,根据不同岗位设定严格的学历、专业、职称、工作经历等要求,经考试、考核和面试后择优录用。目前中心共有工作人员25人,其中大专以上学历占92%,中高级职称占24%。加强工作人员业务培训,实行绩效工资制,严格工作人员管理,对发生违规行为、不能胜任工作的坚决予以解聘,目前已解聘违规或不称职工作人员6人。四是实行信息化管理。与北京精友世纪软件公司合作,研发保险医疗监审系统软件。对住院医疗的接报案、医疗监管、伤残鉴定管理、医疗审核、财务管理等进行科学设置、优化管理。同时与医院、保险公司、交警等单位对接,提高管理效能。
二、主要成绩?（一）有效遏制了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费。据对2011年审核的1704个本地保险出院伤病人统计,人均住院医疗费用为7104.83元,与可比抽样比较下降了22.32%。?（二）有效遏制了“不实”鉴定和“不实”补偿。出院病人人均补偿费用包括伤残补助费用7096.75元,与可比抽样比较下降了29.68%。?(三)有效维护了人民群众利益。一是通过与交警、承保公司、医院、投保人的协调,及时解决伤病人治疗中的各种问题,切实保证伤病人得到及时有效的治疗,维护伤病人的合法权益。二是通过有效遏制过度医疗、虚假医疗和医疗浪费,直接减轻了投保人的经济负担。三是对医院审核核减的不合理费用属于投保人支付部分的,退还给投保人。投保人的经济负担同比下降了13.26%。?2011年2月8日下午5点左右,车主刘益良驾驶摩托车路过资阳区北站家润多超市时不慎撞倒一行人,随即送往桥北市中医院,诊断为脑外伤,有脑震荡、头皮裂伤、胸壁挫伤。家境不裕的刘益良东拼西凑借5000元预交住院医疗费。入院第二天医疗费就达到了2900元,这让刘益良寝食难安。当驻院监管员接到报案后去查看伤者时,发现医疗费用比较高,随即与车主刘益良、经治医生和伤者沟通,在确保伤者有效治疗的前提下,按照《益阳市保险医疗集中监管审核实施办法》,最终核定住院治疗病种费用4000元。原以为自己要出1万多元才能了结此案的车主刘益良,最终只花了4000元医疗费,当时多交的1000元预交住院费也退还给了他。刘益良非常感谢市保险医疗监审中心,逢人便说：“政府做了一件大好事,成立保险医疗监审中心为百姓办事,还不收一分钱。”为此,刘益良专门制做了一面锦旗,于3月10日送到了市保险医疗监审中心办公室。
（四）有效改善了医患保关系。对过度医疗、虚假医疗和医疗浪费的监管缺失,是引发医患保纠纷的导火索。伤病人、保险公司、投保人、办案人员、医院之间的矛盾时有发生。通过驻院监管员与各利益方及时有效的协调、沟通,使各种纠纷特别是医疗纠纷和保险纠纷明显减少。2011年,共协调处理医患保纠纷50余起,主动化解医患保纠纷隐患和苗头近百起。如资阳区车伤骨折病人刘某在市中医院拆除钢板后,感觉患肢麻木、活动失灵,认为是取钢板时损伤神经所致,纠集他人到医院吵闹。驻院监管员耐心细致地做伤者及其家属的工作,并与医院衔接采取综合治疗措施,使患肢活动恢复正常,纠纷得到成功化解。
（五）有效遏制了腐败行为。在实行保险医疗集中监审之前,住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右。一是保险医疗资源不是靠市场配置,而是采用“回扣”、“医托”等不正当手段进行恶性竞争。二是虚假、过度医疗普遍存在。三是在实行住院医疗费用“预付制”过程中,存在个别办案人员截留拖缴医院住院保证金的现象。四是保险业务员办人情案,伤残鉴定“不实”定级、“不实”补偿等现象难以避免。实行保险医疗集中监审有效遏制了这些不良现象,促进了卫生事业和保险事业的健康发展。?（六）坚持协调服务,社会各方受益。坚持监管、协调、服务的工作方针,既为伤病人、投保人排忧解难,又为医院、交警、保险等单位减轻了工作负担。全年8家定