厦门大病保险今年省内即时结算个人无需垫付

为贯彻落实党的十八届三中全会“关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设”的要求,近日国务院医改办发出通知：2014年将在全国各地全面推开城乡居民大病保险,6月底前完成试点启动工作。
记者了解到,厦门市2010年已率先建立城乡居民大病保险,提前四年完成大病保险城乡全覆盖。特别是从2013年下半年以来,厦门市结合开展党的群众路线教育实践活动,加大政府投入,提高参保群众的报销额度和报销水平,提升经办服务水平,减轻群众的医疗费负担,方便群众看病就医,让人民群众得到实实在在的实惠。厦门市人力资源和社会保障局党组书记、局长李钦辉介绍说,早在1997年,厦门市就在实施职工基本医疗保险制度的同时,同步为参保职工建立补充医疗保险制度,开创了全国大病保险的先河。
2010年,厦门在实现城乡一体化全民医保的基础上,又率先建立了覆盖城乡所有居民的大病保险,构建了“以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、自付医疗费困难补助为托底”的重特大疾病保障机制,更好地化解了大病患者,特别是困难群体家庭“灾难性医疗支出”的经济风险和后顾之忧。厦门大病保险工作在实践中展现出“全覆盖、保障高、服务快、模式新、可持续”的特点,取得了一定的成绩,但是随着经济社会的发展,参保人员对大病保险服务提出了更多更高的要求。李钦辉透露,今年,厦门将实现参保人在福建省内全省联网定点医疗机构异地就医时大病保险费用的即时结算,确保参保群众方便快捷得到大病保险补偿。下一步,将借助保险公司全国性网络优势,探索通过省外就医地保险公司分公司先行审核、垫付大病保险费用,参保地保险公司定期进行结算的方式,及时为大病患者省外就医提供便捷高效的理赔服务。大病保险参保人数已达259万厦门的大病保险经过十多年的发展,保障对象从职工到全民、保障水平从低到高……有效化解了群众因病致贫、因病返贫的风险,真正实现了“病有所医、医有所保,小病无忧、大病不愁”的保障目标。最初,厦门大病保险的保障范围只有企事业单位参保职工,现在已覆盖所有参保人群。
现在在厦门,无论是本地人还是外来工,无论是职工还是无工作的城乡居民,无论是老人还是小孩,只要参加了基本医疗保险,就同时享受一份大病保险。参保人数从最初的19.26万职工发展到现在覆盖259万本市职工、外来员工和城乡居民,增长了12倍。厦门医保经过10多年的发展,保障水平不断提高,基本医疗保险最高支付限额由最初的4万元提高到现在的10万元。2013年下半年起,城乡居民大病保险报销比例从原来的75%提高到80%,大大超过“2012年国家发改委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提出的大病保险报销比例不低于50%”的要求,超出了30%；城乡居民大病保险最高支付限额从原来的21万元提高到35万元,提高了14万元,加上基本医疗保险最高支付限额10万元,目前,城乡居民医疗保险综合保障水平达到45万元,是2013年城镇居民可支配收入41360元的10倍,远远超过国家规定6倍的标准。厦门大病保险建立之初是为了解决参保职工患大病时大额医疗费负担问题,现在还取得了其他效益：提高了医保基金的使用效率,社保部门每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元；通过社保经办机构与保险公司管理互补、联合监管,加强医疗费用监控,2010年-2013年,在审核异地就医居民850例中,发现多起使用假发票、假清单的情况,挽回损失50余万元。政策解读保障所有疾病个人无需垫付在一个社保年度内,当参保居民发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用后,厦门市城乡居民大病保险就开始起作用了。
参保城乡居民都享有大病保险李钦辉介绍,从2007年以来,厦门逐步将城镇居民、未成年人、农村居民和大学生纳入城乡居民基本医疗保险,2008年构建了城乡一体化的医保体系,实现了所有参保居民在个人缴费、财政补助、医保待遇等方面的统一。2010年,厦门将所有城乡居民纳入大病保险参保范畴,实行与职工一样的大病保险制度,实现了基本医疗保险和大病保险在制度设计上的全覆盖和城乡一体化。大病保险保费无须个人负担据了解,城乡居民大病保险的保费直接从城乡居民基本医疗保险统筹基金中支出,参保居民无需额外缴费,不增加个人负担。2013年下半年起,城乡居民基本医疗保险筹资标准从原来的每人每年460元提高到500元,其中财政补助从原来的360元提高到390元（提前三年达到国家、省“十二五”医改目标要求),个人缴费110元,城乡居民大病保险费每人每年10.3元,全由基本医疗保险统筹基金支付,不增加个人负担。城乡居民参加居民基本医疗保险,除可获得财政补助外,还可以同时享受一份大病保险,获得双重保障。特别是对于低保户、残疾人等弱势群体,其个人缴纳的基本医疗保险费由政府或残疾人再就业保障基金全部承担,确保困难人员一个不少地纳入基本医疗保险和大病保险统筹范围。保障范围覆盖所有疾病大病保险的保障范围和基本医疗保险一样,覆盖所有疾病,充分体现公平。只要在一个社保年度内,门诊、住院累计发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,都纳入大病保险报销范围。
个人无需垫付直接刷卡结算结算的时候,如果参保居民发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的大病保险费,也无需自己垫付,可直接在厦门市定点医疗机构刷社会保障卡,自己只需支付大病保险赔付之外、应由个人自付部分的医疗费用。保险公司支付部分的医疗费用,由定点医疗机构先行垫付,保险公司经审核后定期与定点医疗机构进行结算。异地就医人员在社保经办机构办理医疗费用报销后,当其费用达到大病保险理赔起付标准时,报销材料自动流转至承保的保险公司,审核后只须参保人或委托代理人签字确认即可。