天津市成立医疗保险监督检查所信息化监管严控医保救命钱

天津市成立了医疗保险监督检查所,依托医疗保险网络实时监控系统加强医保监管。天津市医疗保险监督检查所所长李家兴介绍,使用他人社会保障卡看病购药,或者将本人的社会保障卡交给他人使用的,还有将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的,这些不仅属于违规行为,而且自己的权利也很难得到保障。医疗保险监督检查所工作人员正在进行网上监控、筛查。崔宪伟摄2012年8月,天津市成立了医疗保险监督检查所,依托医疗保险网络实时监控系统加强医保监管。两年以来,这套信息化系统运行情况如何？发挥了什么作用呢？就此问题,本报记者采访了天津市医疗保险监督检查所所长李家兴。
记者：李所长您好！请您简要介绍一下,为什么要建立医疗保险实时监控系统呢？
李家兴：2009年,天津市建立了城乡统筹的社会保障制度,医疗保险实现了城乡一体、持卡就医、联网结算、即时报销,群众就医诊疗方便快捷,但同时也出现了很多欺诈骗保、倒药卖药、过度医疗等现象。这些行为不仅破坏了医保秩序,而且造成了医保基金的流失,给基金正常支付带来巨大压力,严重威胁着群众的“看病钱”、“救命钱”。
记者：那主要是为了打击违规骗保行为吗？
李家兴：打击违规骗保不是目的,根本目的是要保障医保制度能够更加公平、可持续发展。医疗保险不是某一群体的专利,而是全民共享的制度,遵循的是大数法则,需要合理分享、互助共济。只有保障参保人权利与义务统一,才能更好地体现医保制度的公平,保证可持续发展,让更多的人受益。
记者：据我们了解,目前全市参加医疗保险的人员达到1000万,还有那么多医院、药店、医师药师,监控系统如何从海量的数据信息中甄别违规行为呢？主要有哪些功能呢？
李家兴：你说得没错,这也是信息化的重要作用所在。目前本市医保参保人数已超过了1010万,有近2000家医保定点服务机构和上万名医保服务医师药师,产生的医保数据几千万条,这么大量的数据信息,没有信息化是难以做到的。我们开发应用的医保网络实时监控系统,具备10大监控版块,包括门诊、门特、住院、医师、药师、医疗机构、药品、材料、诊疗项目、特殊群体,同时建立了39大类、245个小项的基础监控指标体系,形成三大功能：一是启动“电子眼”。对全市1010余万名参保人员就医情况、3.5万名医保服务医师药师诊疗行为和近2000家定点服务机构医保服务情况实施“无盲区”实时在线监控,每一家医院、每一位医生、每一位患者的就医诊疗行为可以进行相互关联,发生问题后可相互追踪调查。就医高峰时段即时监控人员近20万人次,每年处理医保数据7000万条。二是架设“红绿灯”。系统实施分级监管,将“跟踪调查、重点监控、违规处理”的疑似违规情况分为三个级别,分别用绿色、黄色、红色表示,绿色表示有违规嫌疑,需要继续跟踪了解；黄色表示存在违规情形,需要核实确认；最高级别是红色,表示违规依据确凿,可立即采取措施。三是划定“警戒线”。对问题突出的门特病种、用药频次和发生费用等十项指标设定监控阈值,一旦“撞线”,疑似违规的参保人或医保服务医师就会被系统“锁定”,从出现违规行为到依法停卡只需20分钟。
记者：通过您的介绍,我们了解了监控系统强大的功能,系统启动以来运行的效果如何呢？
李家兴：医保实时网络监控系统的应用,用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式,实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。截至2014年8月,我们依托医保实时监控系统,先后约谈定点医保服务机构450家次,立案查处223家次,处理医保服务医师药师752人次,查处违规骗保参保人员195人,其中,移交司法机关处理23人；累计追回医保基金2000余万元,避免医保基金损失近1.5亿元,维护了良好的医保秩序,确保医保基金安全和持续发展。
记者：我们注意到有人拿着亲属的社保卡到医院看病,这种行为是不是也是违规呢？在使用社保卡就医时有哪些需要注意的地方？
李家兴：是的。使用他人社会保障卡看病购药,或者将本人的社会保障卡交给他人使用的,还有将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的,这些不仅属于违规行为,而且自己的权利也很难得到保障。我们遇到过很多这样的案例。所以,大家在持卡就医时一定要注意,不要将自己的社保卡借给别人使用,同时也不要借取他人的社保卡供自己使用,否则将造成个人医保资金流失。不要用自己的社保卡为他人或亲属取药看病,切忌一张卡全家用。若是社保卡丢失,应尽快挂失并尽快补办。
记者：感谢李所长的介绍。希望通过信息化的实时监控系统,能够引导大家合理就医,自觉抵制违规行为,形成诚信自律的的良好氛围。
案例回放2014年6月,医保监督所执法人员在实时监控系统日常筛查中发现,市区某机械工厂职工崔某的社保卡刷卡信息在实时监控系统中呈现红色,特别是相关用药频次和发生费用等指标已突破系统设计的监控阈值,仅前5个月门特费用就发生了3万多元,月均药费高达7000余元,存在严重超量购药行为,而且更为蹊跷的是该卡就诊的病种多样,甚至在一天之内多次就医,相继看几种病,有悖于正常参保人的就医习惯。按照“红绿灯”分级监管模式,结合“警戒线”管理功能,执法人员认为该社保卡存在违规行为,需立即采取措施。
执法人员立即对崔某的社保卡进行了停卡处理,并对崔某进行约谈、现场调查。经调查核实,崔某承认自己曾将社保卡借给王某。王某系崔某同事,因其离职后未在本市参保故向崔某借社保卡到医院看病,考虑到两人私交甚好崔某便未予拒绝。崔某本人无门特疾病,而王某却通过伪造病历等手段为崔某登记了门特病,从而利用崔某的社保卡大量取药,同时也为其家人大量取药。对于王某的这些行为,崔某在知情的情况下仍未以制止,应承担相应责任。
处罚结果：根据本市医保相关规定,医保监督所对崔某进行了严厉的批评教育,并责令其退回骗取的医保资金2.9万元,取消虚假门特登记,调整其医疗费用结算方式。