湘潭市创新商业保险住院医疗监管

在湖南湘潭市司法局和湘潭市保险行业协会的主持下,近日,湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心与市区4家司法鉴定所签订合作协议,并联合发布《湘潭市商业保险定点司法鉴定机构伤残鉴定管理暂行办法》文件,宣告中心住院医疗监审和伤残鉴定监管两个管理平台正式完成建设,湘潭市商业保险住院医疗和伤残鉴定不仅有了新的管理机构,而且开始步入规范管理的轨道。
商业保险住院医疗和伤残鉴定由于一直没有一个专业机构进行规范的监督管理,尤其是机动车辆保险事故伤人,由于治疗费用绝大多数不是本人支付,伤者本人不会像医保病人那样可能要考虑费用的使用,在没有监管部门和住院者本人的约束下,医院病室受利益驱使,浪费、过度、虚假治疗和鉴定情况已到非常严重的地步。同时,复杂社会环境下,伤残鉴定机构受外界各种干扰,加上缺乏处罚机制,多头、重复鉴定,超标准、虚假鉴定也是司空见惯。住院医疗和伤残鉴定成为吞噬保险经营利润的最大黑洞,保险公司成为担负这一社会现象责任的“冤大头”。
为遏制商业保险住院医疗和伤残鉴定的混乱局面,湘潭市保险行业协会年初成立湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心。中心参照医保管理模式,充分结合商业保险及理赔工作实际,设计开发出“商业保险住院医疗管理系统”软件。
今年5月,中心利用行业整体资源优势,与市区9家定点医院签订合作协议,完成医院病室计费与中心管理系统的对接,并联合发布《湘潭市商业保险定点医院住院医疗管理暂行办法》。中心聘请医疗、司法鉴定、经济和信息技术具有中高级职称的专业技术人员5人,驻院代表11人,以《暂行办法》为依据,通过管理系统实时和驻院代表现场对医院治疗和伤者情况进行监控。
从5月10日中心监审系统试运行至11月30日止,经中心系统监审本市部分财产保险公司报案并出院伤、病人1266人,监审住院总费用1893.35956万元,除自动对医保外和医保内费用进行审核外,监审过程中,经过中心与医院及病室协调、沟通和干预,病室退费919015.86元。另外,监审专业人员还从可理赔费用中,审核出不合理费用228.9846万元。刚刚签订的《湘潭市商业保险定点司法鉴定机构伤残鉴定管理暂行办法》和合作协议规定,由中心和合作司法鉴定机构联合成立工作组,所有本市涉及商业保险的伤残鉴定必须经过工作组集体会诊会商确定,保险公司对本市司法鉴定机构未经工作组集体会诊会商出具伤残鉴定结果不予采信。该办法将在明年全面实施。