上海市城镇居民基本医疗保险试行办法

城镇重残人员的参保资金按照规定的年龄段筹资标准,由残疾人就业保障金承担三分之二,社会福利彩票公益金承担三分之一。本办法所称的城镇重残人员,是指具有本市城镇户籍,年满16周岁,持有《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准的无医疗保障人员。
第十一条(参保人员门诊急诊医疗待遇)参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准,一年内医疗费用累计超过起付标准的部分,由居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。起付标准为：60周岁及以上人员、城镇重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为1000元。居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的,支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的,支付55%；在三级医疗机构门诊急诊的,支付50%。
第十二条(参保人员住院医疗待遇)对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用设起付标准。超过起付标准的部分,由居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。起付标准为：一级医疗机构50元,二级医疗机构100元,三级医疗机构300元。居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、以及城镇重残人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付85%,在二级医疗机构住院的支付75%,在三级医疗机构住院的支付65%；60周岁以下人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付75%,在二级医疗机构住院的支付65%,在三级医疗机构住院的支付55%。
第十三条(医保待遇的调整)居民医保门诊和住院起付标准以及支付比例,应当结合实际适时调整。具体调整方案,由市人力资源社会保障局(市医保办)、市财政局等有关部门制订,报市政府批准后公布执行。
第十四条(不予支付的情形)根据《社会保险法》的规定,下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由居民医保基金先行支付。居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第十五条(医疗费用的记账和支付)参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,由医保定点医疗机构记账,居民医保基金按照规定支付。参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的,在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予结算；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后,可以在3个月内,凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料,到经办机构按照规定申请报销。
第十六条(医疗费用的结算方式)市人力资源社会保障局(市医保办)可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式,与定点医疗机构结算医疗费用。
第十七条(个人缴费补助)有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
第十八条(不予重复的待遇)参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后,不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇及本市规定的其他基本医疗保障待遇。
第十九条(大学生的基本医疗保险)大学生的具体筹资办法、医保待遇、就医管理等,由市人力资源社会保障局(市医保办)会同有关部门另行规定。
第二十条(帮扶补助)参保人员中享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员,以及本办法所指的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员等的个人缴费部分,由政府给予补贴。参保人员中享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员,在门急诊和住院起付标准内予以适当补助；参保人员中的城镇重残人员,在门急诊和住院起付标准内予以全额补贴。上述帮扶补助的具体办法,由市民政局、市残疾人联合会会同有关部门另行制定。
第二十一条(特殊对象定义)本办法所称的城镇高龄老人,是指年满70周岁,在上海居住、生活满30年,从户籍制度建立起就是本市城镇户籍,且未享受基本医疗待遇的老人。本办法所称的职工老年遗属,是指具有本市户籍,年满60周岁,按照本市有关规定享受遗属生活困难补助的人员。本办法所称的城镇重残人员,是指具有本市城镇户籍,年满16周岁,持有《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准的无医疗保障人员。
第二十二条(施行日期)本试行办法自印发之日起施行。