江苏“大病保险”不限病种不设用药目录

众所期待的“大病保险”今年将进入实质操作层面。记者从20日召开的全省卫生工作会上获悉,我省今年下半年起将在全省范围内进行“大病保险”的试点工作,预计明年底全面推开。
为了真正起到“保障大病”的作用,“大病”将不限病种,也没有用药目录的限制。今年下半年启动试点,明年底全面推开省卫生厅农村卫生处处长姜仑介绍说,大病保险试点工作是今年推广的一项重大惠民工作。这几年随着医保筹资水平的提高,基本医保的报销水平也在逐步提高,但大病的个人支付比例仍然比较高,老百姓希望能在这方面得到更多实惠。因而,我省准备在新农合、居民医保原来报销基础上,从新农合新增资金当中,提取一定比例建立专项资金,建立大病保险制度,不需要老百姓另外再掏钱。这笔资金将通过招标,委托商业保险公司承办,在基本医保报销的基础上,对超过起付线以上的部分,按照规定比例再进行报销,且报销比例不低于50%。
今年下半年,每个市至少要选择一个县开展试点。计划到明年底,全省全面推开。“大病保险”不包括职工医保据悉,我国医疗保险体系分为公费医疗、城镇职工医保、城镇居民医保和新农合4大块,而“大病保险”保障对象是城镇居民医保、新农合患者,包括城镇无工作的老年居民、大中小学生、幼儿以及农村居民等,惠及群众约5700多万人。至于为何职工医保并不在内,据记者了解,是因为职工医保报销比例已比较高,超过了80%。“大病保险”和“大病保障”是两个概念去年,我省已在全国率先开展了重大疾病保障制度,它跟“大病保险”有何不同？姜仑表示,大病保险和重大疾病保障其实是两个概念。
“大病保障”针对的是特定病种的病人,选择一些诊断明确、费用高、治疗效果比较好的疾病纳入重大疾病保障范围,到去年我省已经选择了慢性粒细胞性白血病20种。实际报销比例要达到70%,结合医疗救助的话,实际报销比例达到90%。而“大病保险”则是按医疗费用划分,不区分病种。在基本医保报销之后,如果自付费用还是超过政府划定的标准,就能进入“大病保险”的保障门槛。姜仑说,由于全省各地经济发展水平不一,省政府允许各地自行划定起付线。个人自付部分超过起付线的,大病保险将再报销50%。姜仑表示,医保和新农合都设有药品目录,超目录用药不予报销,这也是一些已经参保的病人最后报销的比例并不高的原因。
而“大病保险”将不设药品目录限制。不过,为避免有些病人因此大量使用昂贵药物,省卫生厅届时将会设定一个不予支付的项目范围。患者将无需拿着片子到处跑很多患者有这样的经历：为了确定某种疾病,到不同医院找不同专家去诊断,每去一家医院,都要将之前检查结果和片子带着。有时候,片子特别多忘记拿,还要跑第二趟。记者从昨天召开的全省卫生工作会议上获悉,我省正在打造卫生信息平台,将来可以实现各医院的医疗信息共享,在任一家医院,只要经过患者授权,都可以从系统中调取在其他医院拍摄的片子。
省卫生厅副厅长陈亦江介绍说,以后患者到江苏各家医院看病,无需带着其他医院片子和检查结果到处跑。目前我省正在建设省级卫生信息平台,目前省人民医院和省肿瘤医院已经加入,接下来会让更多的省级医院进入。有了这个系统之后,假如患者在省人民医院拍片子,到省中医院输入自己的ID,也能调取在省人民医院所做的检查结果。此外,江苏省卫生信息平台还将连接各个市县之间的会诊信息平台,建立远程会诊制度,让各个市县区的疑难重症可以送到江苏省的平台远程会诊,让90%的医疗问题在当地解决。
算账：15万的治疗费,个人自付仅两万多医保政策纷繁复杂,一般老百姓不容易看懂。姜仑以举例的方式,为老百姓算了一笔账：对一般大病病人来说,其报销顺序是居民医保/新农合→大病保险→医疗救助。假定一个农村病人看病花费了20万元；第一步,假设新农合报销70%：20×（1-70%）=6万元；第二步,“大病保险”在减去起付线（假定是1万元）后再报50%：患者自付部分为6-（6-1）×50%=3.5万元；第三步,如果患者符合民政部门确定的贫困条件,那还可以再获得医疗救助报销50%：自付部分为3.5×50%=1.75万元。而对于20种大病保障病种来说,城乡医保病人的报销顺序是大病保障→大病保险→医疗救助。由于“大病保障”实行的是定额结算,也就是不论在医院花了多少钱,患者都按一个固定数字与医院结算,以促使医院主动去控制费用。姜仑以“慢性粒细胞性白血病”为例,该病的定额标准是15万元,那么病人的报销顺序为：第一步,“大病保障”报销70%：15万×（1-70%）=4.5万元；第二步,自付部分减去“大病保险”的起付线（假定是1万元）再报销50%,自付部分为：（4.5-1）×50%+1=2.75万元；第三步,如果是贫困群众,经过医疗救助报销50%,自付部分为：2.75×50%=1.375万元。