引入商业保险机制

上海报道即将出台的上海市医改方案历经两个月的密集讨论,一些创新的思路基本成型。上海的医改方案由复旦交大两所高校和上海社科院分别起草,定夺后将由上海市卫生局拿出最终版本。据参与了复旦交大版医改方案研究工作的专家透露,复旦交大版医改方案提出的创新思路,包括引入商业保险公司共同参与医保业务,以及按理事会制度组建医疗卫生集团等等。该专家表示,国家新医改方案提出的医疗卫生事业发展目标,上海差不多都已达到,因此上海下一步医改的重点就是创新。引入商业保险机制上述专家透露,复旦交大版方案的创新之一,就是提出用好市场配置资源的机制,其中最主要的一条就是在医保中引入商业保险机制。
社会保障制度的商业化运作包含两方面的含义：一是社会保障制度的运营遵循商业化的原则,政府减少财政补贴或不补贴,而提供法律保障和税收上的优惠；二是将部分或全部业务交由非政府部门经营运作。复旦交大版方案提出的思路是指后者,即考虑把大病、慢性病的医疗费用互助业务转交给商业保险公司来经营。“这部分费用数额不菲,如果放在基本医疗保险中负担太重,而且会造成资源使用事实上的不公平”,上述专家称,上海作为全国人口老龄化比例最高、速度最快的城市,这个问题将日益突出。4月6日国务院公布的新医改方案明确,“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
在此之前,沈阳、广东等地已先行试水,其中广东省湛江市自2007年起委托商业保险公司提供补充医疗保险项目,目前这一配合基本医疗保险的补充医疗保险已经覆盖到城镇职工医保、城镇居民医保及“新农合”领域。湛江市居民基本医疗保险有每人每年缴费20元或50元两种选择。以每年交20元的居民为例,社保基金管理局会从中拿出3元用于购买商业保险公司的大额医疗补助保险,使其保障限额从原来的1.5万元提高到3.5万元。上海的方案也在考虑按公益的原则,把一部分医保基金投入商业保险；其中,和特定职业有关的一些险种,将有可能规定用人单位强制性缴纳。
参与上海市医改方案起草的专家表示,这次医改最大的特点就是回归公益性；但另一方面,对医疗卫生服务的需求总是存在差异性,着眼于保障大多数的基本医疗服务不可能满足所有人的需求比如,基本药物的种类有限,能进入医保目录的就更少,引入市场机制提供补充在所难免。为此,复旦交大版医改方案特意邀请了复旦大学的保险研究人员参加。对于保险公司的选择,该专家透露将以社会招标的方式进行,并且“不排除国际的商业保险机构”。高校牵头组建医疗集团上海的优质医疗资源比较集中,如何进行优化配置,是上海医改要面对的另一大课题。本报记者了解到,有专家提出了“网格化”的改革思路,即组建医疗集团,在纵向上明确分工,横向上优化配置。纵向分工的具体体现,就是以三级综合性医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗卫生联合体。
上海目前已有多个由二级医院和社区卫生服务中心整合而成的两级医疗卫生联合体,并已确定将把这一做法延伸到三级医院,以实现医疗资源的纵向合理使用。而复旦交大版医改方案更进一步,提出在此基础上组建医疗集团。集团既包括各个层级的医院,也包括综合医院和专科医院,集团内部实行理事会制度,集团之间则相互展开竞争和业务合作。根据方案,若上海组建医疗集团的方案获得认可,将以高校为基础来进行这一工作。专家解释,这一方面是考虑到体制的连续性在前期的高校合并过程中,上海的绝大部分三甲医院作为医学院附属医院,归属复旦、同济、上海交大等几大高校。由高校牵头组建医疗集团,保留各医院现有的行政隶属关系,同时由申康医院管理中心管资产,卫生局进行行业管理,在体制机制上比较顺畅,改革便于推进。另一方面,顶尖医院隶属于著名高校也是国际经验。前述专家介绍,现代医药的发展除了临床医学、基础医学,和生命科学、化学、环境、经济学、管理学等学科都有密切的关系,而一个学科门类齐全的综合性大学,能够为之提供良好的基础,在人才培养上也有优势。
按照上海市原来的部署,由申康医院管理中心管理市属医院资产,有参与医改方案设计的人士设想,几大医疗集团成立后,可以由申康按照市场机制,便利地协调各集团的合作。但各方对此仍存异议。据透露,讨论中的上海医改方案,还包括公立医院可以发展一部分非基本医疗服务“以商补公”、“允许医师多点执业”等创新思路,但是均未给出具体方案。等方案最终拍板后,再组织专家针对每一个创新设想拿出实施细则。