山东省威海市城镇职工的基本医疗保险暂行的计划

第一章总则第一条为保障城镇职工的基本医疗需求,合理利用卫生资源,加快完善社会保障体系,根据,结合我市实际,制定本规定。第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的筹资与保障水平同我市经济和社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；基本医疗保险实行市级统筹,属地管理。
第二章实施范围和对象第三条本市城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的办法另行制定。退休职工和按国务院国发104号文件办理退职手续的人员、二等乙级以上革命伤残军人适用本规定。第四条老红军、离休干部、职工供养的直系亲属、在校大专学生暂不参加基本医疗保险,其医疗费用仍由原资金渠道解决。第三章管理机构及职责第五条各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是：拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策；会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度；监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；会同卫生、财政、药品监督管理等有关部门拟定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准；会同财政、物价、卫生、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量；协调裁决基本医疗保险中的有关争议。卫生、财政、物价、工商、药品监督管理等部门按各自职责协同搞好基本医疗保险工作。第六条各级劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构具体负责本辖区内基本医疗保险业务。主要职责是：负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；编制基本医疗保险基金预决算；配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、检查；承担职工基本医疗保险的查询业务；做好相应的配套服务工作。第四章基本医疗保险基金的筹集第七条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳：用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数,按8%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从职工工资中代扣代缴。职工自退休的次月起,本人不再缴纳基本医疗保险费。第八条缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的60%,不高于300%.低于60%的,按60%缴纳；超过300%部分,不计算为缴费基数。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗费,依据上年实际支出数,剔除不合理因素后,按原资金渠道向医疗保险经办机构缴纳。个人不缴纳基本医疗保险费。新成立单位或外地调入职工,以当年首次核定的工资额计算缴费基数。国有、集体企业下岗职工的基本医疗保险费,由企业再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60%为基数缴纳。第九条用人单位应于每月10日前向所在地医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费,不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的,按的规定,按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入统筹基金。新参保单位首次缴费时需一次性缴纳3个月的基本医疗保险费。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,其在职职工和退休人员发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。用人单位确无能力按时缴纳基本医疗保险费时,经书面申请,由所在地劳动保障行政部门会同有关部门审查批准后可以缓缴,缓缴时间最长不得超过3个月,缓缴期内,免收滞纳金。缓缴期满后,应当如数补缴基本医疗保险费及利息。第十条基本医疗保险费的列支渠道：国家机关、全额拨款的事业单位,在预算内资金中列支；其他事业单位,在社会保障费中列支；企业和企业化管理的事业单位,从职工福利费中列支。第十一条用人单位分立、合并、终止及破产企业在清算财产时,应当按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。第十二条建立企业基本医疗保险年检制度。凡未经医疗保险经办机构办理年检合格手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。
在办理营业执照注销手续时,应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。第五章基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用第十三条建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人帐户：在职职工以本人缴费基数作为计算基数,45岁以下的按3.5%计入,45岁以上的按4%计入。退休人员按本人上年度退休费总额的8%计入个人帐户。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费的其余部分,作为基本医疗保险统筹基金,由医疗保险经办机构统一管理和支付。第十四条统筹基金按以收定支、收支平衡的原则,负担大病医疗费用的支付。统筹基金和个人帐户的支付范围划分为：统筹基金用于支付住院医疗费用,个人帐户用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其他医疗费用。统筹基金和个人帐户分别核算,不互相透支挤占。第十五条统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元,每次住院的起付标准相同,年度内第3次住院不再设起付标准。统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为30000元。住院医疗费用在起付标准以上,不足5000元部分,个人负担20%；5000元至30000元部分,个人负担10%.退休人员的起付标准和超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半；最高支付限额与在职职工相同。第十六条条件成熟时,从各级统筹基金中提取5%,建立全市基本医疗保险调节基金,纳入财政专户管理,由威海市医疗保险经办机构在全市范围内调节使用。第十七条在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员,其个人帐户资金发给本人。发生住院医疗费用时,经医疗保险经办机构审核确认后按本规定报销。第十八条职工转威海市行政区域以外医院住院治疗,须由经治医疗单位提出建议,并经医疗保险经办机构批准。出差、探亲期间或经批准转外地住院治疗的医疗费用,需由统筹基金支付的,其起付标准和最高支付限额与在本市内相同,但需个人先负担20%,再按规定比例报销。未经医疗保险经办机构批准到外地住院治疗的医疗费用统筹基金不予支付。第十九条特殊医疗费用,凡需统筹基金支付的,先由个人负担20%,再按基本医疗保险给付标准支付。特殊医疗范围由市劳动保障行政部门会同卫生部门确定。第二十条职工患有国家认定的特殊病种和计划生育手术及其后遗症的医疗费用,由统筹基金支付。第二十一条恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及经医疗保险经办机构批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费用,在统筹年度末或每半年给予一次性补助。Ⅰ型Ⅱ型糖尿病,冠心病,肺源性心脏病,脑出血、脑梗塞恢复期,高血压病,类风湿病,慢性病毒性肝炎等门诊医疗费用过高的,统筹年度末或每半年给予一次性补助。以上具体补助办法另行制定。第二十二条二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用,由医疗保险经办机构单独列帐管理。第二十三条因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。第二十四条下列情况不属于基本医疗保险范围,按有关规定处理：因工负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决；因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用,由派出单位负责；因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用,按国家有关规定办理；因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用,由其自理。第六章基本医疗保险基金的管理与监督第二十五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挪用。第二十六条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分,按活期存款利率计息；上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
第二十七条个人帐户的已支付保费和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工在本市范围内调动工作,应办理医疗保险转移手续。职工调离本市时,个人帐户资金一次性退还本人或随同转移。第二十八条医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。第二十九条劳动保障和财政部门应加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。第三十条各级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。第三十一条用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人帐户资金情况,并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。第七章医疗服务管理第三十二条劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门,依据国家的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,确定本市的实施标准和办法。第三十三条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门会同卫生、财政、药品监督管理等部门依据国家有关规定制定本市定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构根据方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店。职工门诊诊疗可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可在若干定点药店购药。住院治疗,必须在综合医疗定点机构诊疗。第三十四条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订合同,明确双方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗服务质量。对违反合同规定的,按合同规定