有关广州医保门诊统筹及“门特”待遇两大新政征求公众意见

如何引导市民看病首选“基层首诊”？医保报销比例将成为重要的调节“杠杆”。
此前,广州出台的《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》中提出,广州将扩大医保支付差距,引导基层首诊。
7月23日,广州市人力资源和社会保障局特别草拟了《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知（公开征求意见稿）》,即日起至8月6日期间,公开征求社会各界对文件的意见与建议。根据新政策,与直接前往大医院看病相比,今后职工医保参保人先去社区基层医院看病再转诊至大医院,其报销待遇差距将达10%。
同时,参保人在社区基层医院就诊,可享受的医保报销比例也由75%调高至80%。变化1：到社区医院治病报销比例提高至80%市人社局相关负责人介绍说,为进一步提高参保人员医疗待遇,加强社会医疗保险普通门诊和门诊特定项目的管理,进一步扩大门诊特定项目范围,积极配合卫生部门建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度,引导参保人员到基层医院就医,有必要对现行的职工社会医疗保险普通门诊统筹政策文件进行修订,并对社会医疗保险门诊特定项目文件进行整合和完善。
为进一步引导参保人员普通疾病到基层医院就医,征求意见稿明确,将统筹基金对参保人员到基层医院的支付比例从原来的75%提高到80%,使之与其他定点医院支付比例差距达到35%,加上医疗保险实施国家基本药物制度,统筹基金对参保人员使用基本药物的基层医院与其他医院支付比例的实际差距将超过40%。目前,为了方便参保人门诊就医,广州推出了医保普通门诊待遇。职工医保参保人可选择“一大一小”两家医院进行门诊治疗,并享受大医院50%,基层（社区）医院75%的报销比例,每月报销上限为300元。但现实生活中,生病了首先往往大医院跑,仍是不少参保人的首选。记者走访了解到,在门诊统筹中可选的“一大一小”医院中,大多数参保人仅选择了“大医院”的定点,而忽略了社区基层医院的定点,很多参保人甚至连临近的社区医院在哪里都“蒙查查”。
为逐步实现社区首诊,征求意见稿将参保人员进行非专科的普通门诊就医限定在定点基层医院,对于参保人员根据病情需要进行的专科治疗仍允许到选定的其他医院或指定的专科医院。
同时,规定参保人员应当选择1家定点基层医院作为其普通门诊就医的选定医院,在此基础上才可以再选择1家其他定点医院作为其普通门诊专科就医的选定医院,从而促进参保人员办理定点基层医院医疗保险普通门诊统筹选点。变化2：是否先去社区转一转待遇相差10%根据新政策,参保职工今后的门诊选点仍维持在“一大一小”两家医院。但为进一步“给力”基层首诊,征求意见稿对“一大一小”进行了更为严格的规范要求。征求意见稿将参保人员进行非专科的普通门诊就医限定在定点基层医院,对于参保人员根据病情需要进行的专科治疗仍允许到选定的其他医院或指定的专科医院。同时,规定参保人员应当选择1家定点基层医院作为其普通门诊就医的选定医院,在此基础上才可以再选择1家其他定点医院作为其普通门诊专科就医的选定医院。同时,在适当降低参保人员直接到其他定点医院就医的统筹基金支付比例基础上,建立基层医院门诊转诊至其他医院的统筹基金支付优惠措施,经定点基层医院转诊的其他定点医院支付比例较未经定点基层医院转诊的其他定点医院的要提高10个百分点。
具体说来,参保人首先前往社区医院门诊治疗,其医保报销比例将提升到80%.经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为55%。但未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例则仅为45%.值得提及的是,征求意见稿还根据普通门诊疾病的病程情况以及卫生行政部门对处方药量的规定,参保人员经基层医院办理门诊转诊到其他医院的手续后,存在到其他医院就诊后需继续多次复诊的情形,因此设置了30日的有效期,在此期间在选定的其他医院就医的均能享受转诊优惠政策。
此外,征求意见稿明确,医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然保持在300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。
参保人员在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。不变之处：异地就医人员依比例享受门诊待遇征求意见稿对已办理长期异地就医的参保人员也有倾斜性的照顾措施。政策提出,将按照本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数,其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。
统筹基金支付普通门诊基本医疗费用,应当符合国家基本药物和省增补基本药物目录、《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》以及《广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹诊疗项目范围》的规定。普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分,由参保人员与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付部分,定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与定点医疗机构签订服务协议约定。
相关乙肝艾滋病报销纳入“门特”乙肝月度报销额度涨4倍7月23日,市人社局还发布了《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗等13种门诊特定项目费用范围及标准的通知（公开征求意见稿）》。