攀枝花改革基本医疗保险付费方式取得新成效

近年来,攀枝花市牢牢抓住医疗保险支付制度改革这个牛鼻子,通过不断探索,目前,初步形成了以"按项目审核为主体、以单元包干为辅助,质量考核为手段,均次费用控制为目标"的综合付费支付制度体系,改革取得了较为显著的成效。
一、按项目付费+服务质量考核其方法是按照医院通过金保工程网络上传的医疗服务收费项目按照一定比例进行抽查审核,按照抽审比例倒扣放大倍数拒付医院不合理收费后再向医院支付费用。同时医保局对医院按照申报结算医保基金总额的5%,作为年度考核的服务质量保证金。医疗费用审核和服务质量考核的具体项目及违规扣分,围绕医疗机构"是否严格把握入院、出院指征,治疗方案是否体现节俭治疗原则,病员住院期间的检查（测）、用药是否相对合理,医疗收费是否符合物价政策,收费项目中按照"三个目录"分类是否准确,出院带药是否符合规定,是否遵守其他相关政策规定"来设定,以定点服务协议的方式约定。医保局根据乙方的考核得分（以100分为基准,违规向下扣减）全部或部分返还服务质量保证金。考核得分80分以上（含80分）100%返还服务质量保证金,其中对95分以上的给予适当奖励；得分在79-61分的每降低1分扣减兑现保证金5%,最低返还保证金仅5%；60分以下的全部扣减服务质量保证金,并视情况给予通报批评或限期整改。
二、按住院床日包干+服务质量考核这一办法主要是针对住院精神病人的医疗费用支付而定的。其标准：一是职工医保参保人员住院治疗精神疾病,按每人每月3300元包干结算医疗费,其中：医保基金支付2970元（90%）,参保人员个人负担330元（10%）。如参保人员入院和出院当月实际住院天数不足一月的,按每人每天110元包干结算医疗费,其中：医保基金支付99元,参保人员个人负担11元。二是居民医保参保人员住院治疗精神疾病,按每人每月3000元包干结算医疗费。其中：医保基金支付1800元,参保人员个人负担1200元。如参保人员入院和出院当月实际住院天数不足一月的,按每人每天100元包干结算医疗费,其中：医保基金支付60元,参保人员个人负担40元。三是参保人员个人负担部分医疗费,由医院向病员或其亲属收取,医院不得在包干结算标准之外另立名目向参保人员收取住院医疗费,如医院在包干结算标准之外向病员另收住院费被查实的,医保局除放大2倍拒付涉及病员当次住院全部医疗费（包括个人负担部分费用,下同）外,还将每例扣减考核分数5分。四是虽然实行的按床日包干费用,但是我们仍然要求定点医疗机构必须据实传输病员的医疗费用项目,便于客观真实地反映医疗费用水平,同时按照前面的服务质量考核办法进行年度考核和兑现服务质量保证金。
三、按病种收付费在2011年底,攀枝花市相关部门联合制定了对"经腹腔镜阑尾切除术"等十个病种按照绝对医疗费用包干,确定个人部分付费（乙类）和全部自费（丙类）比例,按现行医保政策规定计算统筹基金和个人应当支付费用的方式结算。这样既能保证对参保人员应该享受待遇的公平性,又能利用现有的网络系统进行有效的管理。
四、大学生普通门诊统筹按人头包干参加居民医保的高等院校大学生,普通门诊统筹的医疗费用。按人头包干,具体办法为：大学生普通门诊医疗费用,由市医保局按大学生参保人数以适当标准划给高校包干使用,目前确定标准时每人每年40元。大学生发生的符合我市居民医保政策规定范围内的普通门诊医疗费由就读高校按不低于70%的比例报销。一个统筹年度内,普通门诊最高支付限额由各高校结合实际自行确定,并报市人社局备案,现行执行标准是500元,显著高于居民门诊统筹支付标准,并且管理很方便,受到了学校和学生的好评。