红河州城镇职工基本医疗保险单病种报销管理意见

各县市劳动和社会保障局：为进一步完善我州城镇职工基本医疗保险政策,加强住院医疗费用管理,规范定点医疗机构服务行为,合理配置医疗资源,保障参保人员基本医疗需求,降低个人自付比例,经研究对单病种提出如下报销管理意见,请遵照执行。
一、基本原则单病种管理是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定和执行,从治疗、用药、手术到治愈出院限定最高治疗费用的一种管理收费方式。实行单病种报销管理,应坚持合理医疗与保障基本医疗需求相结合、定额报销与基本服务标准相结合、总量控制与分类管理相结合的原则,达到医疗资源利用的规范化、标准化。
二、实施范围红河州统筹区内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和转外就医及在统筹区外定点医疗机构发生的医疗费用,符合单病种结算范围的,按本管理意见规定进行结算。
三、报销管理
（一）统筹区内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构按照“超支不补、节约奖励”的原则：1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医疗费用应控制在单病种报销标准以内,超出单病种报销标准的,统筹基金不予支付；慢性肾功能衰竭透析和精神类疾病,在红河州统筹区内定点医疗机构住院超出结算标准的,超出费用由定点医疗机构承担。2、定点医疗机构应按规定提供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金支付范围的实际医疗费低于单病种标准85％的,则按实际发生的费用结算,高于85％的按单病种标准结算,（肾移植术抗排异除外）。
（二）医疗机构提供基本医疗保险支付范围规定之外的药品费、治疗费、检查费、材料费,应经患者或其家属签字同意并自费。
（三）患者在一次住院期间,如伴有合并症、并发症的,在总住院费用上追加10％的费用,最高追加20％。
（四）患者在一次住院期间,同时患有两种以上疾病,其标准以本次住院治疗主要疾病中费用最高的一种疾病进行结算。
（五）门诊血透每月限做10次、腹透每月限做105次。
四、白内障晶体摘除（植入）术、全髋置换术、股骨头置换术、永久性起博器安装术、经皮冠状动脉内支架置入术取消单病种结算,按综合病种结算,其材料费支付标准见附表二。
五、本意见从下文之日起执行,红医保〔2005〕11号、红劳社〔2005〕95号、红劳社〔2007〕95号、红劳社〔2009〕24号自发文之日起停止执行。