常州市2013度医疗和生育保险工作考核情况通报

为规范医疗和生育保险定点单位的医疗服务行为,提高定点单位管理服务水平,根据《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》（常人社发〔2012〕167号）,市人力资源和社会保障局会同市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局等部门,对市区330个定点单位进行了2013度医疗和生育保险工作考核。现将考核情况通报如下：
一、基本情况此次考核内容包括医疗和生育保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等方面；实行以日常考核为重点、日常考核与专项检查相结合的考核方法。
（一）主要特点
1、全力完成全年医保服务工作。随着我市社会保障覆盖面的扩大,参保人群和保障项目越来越多,定点单位不断加强自身建设,提高服务水平,为参保人员提供了优质、高效的医疗保障服务。2013年,定点单位为市本级参保人员提供医疗服务1343万人次,较上年增长11%,其中住院11万人次,门诊745万人次,零售配药587万人次；发生医疗费用28.9亿元,较上年增长16%,其中：住院医疗机构占76%,门诊医疗机构占8%,药店占16%。
2、基本达到医疗费用控制目标。2013年,市区实行了基本医疗保险住院医疗费用总额预付办法,11家定点医院根据自身特点采取措施,不仅将医疗费用总额基本控制在年初预算目标内,而且大幅下降了医疗费用增长幅度。与去年相比,住院医疗费用、次均住院费用增长率的下降幅度平均达到50%左右,其中居民医保次均住院费用出现3%的负增长。
3、有效降低参保人员经济负担。定点单位通过电子显示屏、公示栏等形式,对常用药品价格和医疗收费进行公示,提高医疗收费的透明度,维护了参保人员权益。定点社区卫生服务机构转换服务模式,在实行药品零差率销售的基础上,定期下社区提供政策咨询、健康教育、免费医疗等服务。定点零售药店切实落实惠民措施,惠民药品品种达到130多种,全年销售额800万左右,平均降幅达到10%。
（二）存在主要问题
1、部分单位未完成医疗费用控制目标。虽然绝大多数定点医院采取措施有效控制了医疗费用增长,但仍有部分医院的医疗费用大幅超过了年初确定的预算目标,次均住院费用呈现快速增长趋势,不仅明显超过了当年度平均增长幅度,而且超过本单位前三年平均增长水平。
2、一些单位的诊疗服务行为有待规范。检查中发现多数单位均能按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则,为参保人员提供诊疗服务,但是,仍有一些医院出现小病大治及大处方等过度诊疗行为,造成了医保基金的流失；部分定点零售药店对处方药的销售控制不严格,给参保患者用药带来安全隐患。
3、少数单位存在医疗收费违规等行为。检查中发现有的单位对药品目录、诊疗项目和医疗服务设施库的维护更新不规范,甚至出现分解收费、超标准收费和套项目收费等违规情形；少数单位在药品管理方面存在不规范行为,甚至出现医保上传记录明显不符的情况。
二、考核结果
经综合评定,对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位,全额返还2013年度考核预留费用。对常州市天宁区红梅街道北环社区卫生服务中心年度考核分数不满85分的定点单位扣除部分考核预留费用。
根据考核情况,经研究决定对常州市第一人民医院等14家定点单位、周瑞珏等18位同志给予通报表扬。这些先进单位和个人医保服务水平较高,较好的完成了全年医保工作,为其他定点单位起到了表率作用。
希望各定点单位要进一步加强学习,提高认识,自觉查找薄弱环节,不断改进内部管理,规范医疗服务行为,更好地为参保人员服务,为推进我市医疗和生育保险事业全面、协调、可持续发展,构建和谐社会做出新的贡献。