台湾复兴空难调查报告公布;驾驶员或操作失误

台湾“飞航安全调查委员会”公布复兴航空2月坠河空难事实资料报告,其中包括驾驶员关错引擎和呼叫“收错油门”的信息。飞安会方面对新京报记者表示,目前这份只是事实调查报告,还需其他信息佐证得出最终事故结果。
焦点一 黑匣子记录了什么?“哇油门收错了” 2月4日上午,复兴航空GE235、ATR72机型班机从台北松山机场起飞后不久,坠毁在机场10跑道末端东南方约5.4公里处的基隆河,机上共58人,包括驾驶舱内3名机师在内,有43人罹难,遇难者中有多名大陆乘客。
经过4个多月的调查,当天飞安会公布了黑匣子完整内容抄本,并公布了飞航操作、适航维修、记录器、生还因素、气象航管五组报告与总体报告。 黑匣子信息显示,飞机在上午10时51分39秒开始起飞,10时52分38秒,通过1200尺时,驾驶舱出现警告声, 2号油门自动顺桨,并显示处置程序。 从上午10时52分41秒,驾驶员将自动驾驶解除,之后陆续收油门,一名驾驶说收一号发动机,另一名驾驶却确定收二号油门。
上午10时53分13秒,飞机失速警告声响起;10时53分35秒,驾驶员松山台宣告发机熄火紧急状况;10时53分46秒至10时54分4秒,飞航组员两次尝试接上自动驾驶,但未成功,同时又进入失速状态。 10时54分9秒,驾驶员说“重新开车”;10时54分25秒说“开不到”;10时54分27秒,驾驶说“哇油门收错了”;10时54分35秒,飞机坠入基隆河。
对于这份报告,飞安会调查委员会主任调查官王兴中对新京报记者表示,这不是事故的最终原因,我们只是将听到的飞行员对话和飞机系统进行说明,最终调查报告要在明年四月发布,十一月要发布调查报告草案。
飞安会工程师刘震苑也对新京报记者表示,目前阶段,我们只是依照国际民航公约进行事实资料的发布,不做判断,至于空难责任方的认定要在下一个阶段完成,需要更多资料佐证。 焦点二 为何不做事故责任认定?还需其他信息佐证 本次事故调查除台湾地区相关机构,还包括复兴航空公司、法国失事调查局、ATR航空器制造公司、加拿大运输安全委员会、发动机制造公司、美国运输安全委员会、发动机螺旋桨控制设备制造公司等组成调查专案小组,共56人。
对于这份报告的公正性,王兴中说,“我们与法国事故调查局、加拿大运输安全委员会和美国运输安全委员会进行讨论,大家都同意这份报告中的资料是事实资料,之后才对外发布。”
过去4个多月,飞安会对这份报告进行了一系列调查,王兴中说：“我们除了解读黑匣子,还对飞行员训练记录进行调查,观察模拟机,了解公司飞行手册和飞机系统,对飞机原件进行测试,另外我们还了解了人员伤势和逃生状况,气象和航管对话。” 对于接下来的工作,王兴中杰透露,“飞安会要针对这个报告所收集到的资料分析判断原因,例如,我们已经知道这架飞机一个发动机被关掉,下面我们会分析飞行员为什么会关掉这个发动机,他们平时受到的训练是什么样,公司政策如何规定,为何没有避免这个事故发生,未来要如何避免。” 报告中显示飞行员关错引擎、收错油门,为何根据现有资料还不能做出最终结果的判断?王兴中表示,一个飞行事故的发生是由很多不同因素共同造成的,我们要全面考虑所有证据,再判断哪些是影响这个事故的原因。
王兴中进一步解释说,飞行员关错一个发动机是事实,正如黑匣子所记录,但从提升飞行安全角度来看,我们必须要了解飞行员为什么会做这个事情,才能将这个教训告诉其他飞行员,我们未来的工作也是着眼于提升飞行安全。 焦点三 飞机系统有问题为何没写入报告? 尚未有充分证据 刘震苑解释了此次调查的分工。
她说,这个事实报告已经向大陆方面通报,大陆方面也有专家来协助,国际民航公约规定了空难中飞机制造方、发动机制造方、空难发生地点的参与程度。
因有大陆乘客遇难,大陆方面专家主要协助辨识罹难者、协助生还者访谈,他们也看了现场。 此外,王兴中还介绍了一个情况。他说,根据复兴航空对ATR72-500型飞机的规定,如果ATPCS(自动起飞动力控制系统)有异常,驾驶员计算重量、速度后,可以决定是否起飞。 复兴GE235属于ATR72-600型飞机,不过根据飞安会访谈复兴航空的教师教官得知,ATPCS有异常就不该起飞,复兴却未将对ATR72-600型飞机的相关规定写入飞航操作手册。
对于这一情况为何没出现在飞安会报告中,刘震苑表示,这架飞机出事前曾飞金门,没出现问题,但起飞前确实有表示ATPCS系统有问题,复兴航空对500型出现这个情况做了规定,即有问题要停飞。