西安试点大病保险;自付医疗费最高报80%不设封顶

近年来,由于高额医疗费导致 因病致贫、因病返贫 的问题日益突出,我国决定从今年起展开大病保险试点,西安、延安、宝鸡、汉中是我省4个试点城市。根据方案,西安年内将初步建立城乡居民大病保险市级统筹制度。力争到 十二五 末,城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于70%。
据了解,凡参加西安市城镇居民医保、新农合并全额缴费的参保（合）人,均纳入大病保险统筹。农村新生儿出生当年,随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。
参保（合）人身患大病发生高额医疗费用时,在城镇居民医保和新农合基本医保补偿后,大病保险对需要个人负担的合规医疗费用给予保障。据悉,大病保险的补偿按照自然年度运行,每年1月1日至12月31日住院就诊的参保（合）城乡居民,可享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。
报销限额上不封顶
2013年西安城乡居民大病保险起付标准为：一个医疗年度内,城镇居民基本医疗保险参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元、新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过8000元以上部分,均可享受大病保险补偿政策。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例累进补偿。具体为：
自付1.5万元（不含1.5万）（新农合起付线为8000元）至5万元（包含5万元）部分,按照50%予以补助；
自付5万元（不含5万元）至10万元（包含10万元）部分,按照60%予以补助；自付10万元以上（不含10万元）部分,按照80%予以补助,限额不设封顶线。
医保筹资部分由政府买单
西安大病保险采用向商业保险机构购买大病保险的方式,筹集资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。2013年西安筹资标准由招标确定,大致在20元至25元。以后将根据西安经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况等,适时调整筹资标准。
据悉,西安将完善对商业保险机构承办大病保险的监管体系。同时加强城镇居民医保、新农合经办服务的信息化建设,做好与大病保险的衔接,力争使参保（合）市民可以享受 一站式 即时结算服务,简化报销手续。西安还将发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。
自付费用越高报销也越高
按照这一报销政策,自付费用越高,报销费用也越高,患者实际支付的金额反而较少。西安市医改办有关负责人表示,这是我国大病保险政策的一个原则,就是要使那些真正因为高额医疗费而致贫、返贫的人们获得保障。
但同时,为防止有人利用这一政策骗保或出现不合理医疗行为和费用,《方案》要求只有个人负担的合规医疗费用方可纳入报销。由社保经办机构、保险公司等共同审核费用是否合规,有关部门将通过多种方式加强监督管理。西安市卫生局、西安市人社局将发挥商业保险机构医疗保险机制的作用,协同推进支付方式改革,控制医疗费用。试点结束后,西安还将针对实际问题调整政策。
例
患者张先生参加了城镇居民医保
若今年他个人负担的医疗费用累计为1.6万元
16000 50%=8000元
则可以获得8000元补助,实际只需支付 元若这笔费用为8万元
80000 60%=48000元
则可获得48000元补助,实际只需支付32000元若这笔费用为12万元
120000 80%=96000元
则可获得96000元补助,实际只需支付24000元
参加了新农合的患者,只要个人年度负担费用超过8000元就可以报销。