2013年合肥市长丰县工伤保险和生育保险办理指南

一、认定工伤和视同工伤的情形。
认定工伤：(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(4)患职业病的;(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(6)在上下班途中,受到机动车事故伤害的;(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
视同工伤：(1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(3)职工原在军队服役,因站、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
二、参加工伤保险的工伤职工治疗工伤费用的负担。参加工伤保险的工伤职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,由工伤保险基金支付。
三、1—10级工伤职工一次性伤残补助金标准。工伤职工被鉴定为1—10级伤残的一次性伤残补助金支付标准依次为27个月、25个月、23个月、21个月、18个月、16个月、13个月、11个月、9个月、7个月的本人工资。
四、1—6级工伤职工伤残津贴的支付标准。工伤职工被鉴定为1—4级伤残,保留劳动关系,退出工作岗位,从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准依次为90%、85%、80%、75%的本人工资。工伤职工被鉴定为5—6级的保留与用人单位的劳动关系由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为：五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
五、职工因工死亡的工伤保险待遇。职工因工死亡,其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。工亡职工丧葬补助金标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例从工伤保险基金支付给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每人每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于工亡职工生前的工资。职工因工死亡,其供养亲属享受抚恤金待遇的资格,按职工因工死亡时的条件核定;因工死亡职工一次性工亡补助金支付标准为上一年度全国居民人均可支配收入的20倍。
六、用人单位未参加工伤保险的,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病,应按照什么标准享受工伤待遇,所需费用谁负责。应当参加工伤保险而未参加的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。
七、办理工伤报销所需材料。工伤待遇审核表(一)、工伤认定书、发票、清单、出院小结、门诊病历、身份证、工伤证、单位介绍信、单位开户行、全称、账号。申请伤残补金的需另附工伤待遇审核表(二)以及伤残等级鉴定书。
八、女职工享受生育保险待遇的范围和标准。生育保险基金予以支付的生育医疗费用包括妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、药费和住院费(包括基本医疗所必须的床位费、麻醉费、治疗费和材料费)。参保职工的生育、计划生育医疗费用属于“三个目录”范围之内的,在最高限额标准下据实结算,高于最高限额标准的医疗费用按最高限额标准由生育保险基金予以支付。
产前检查费最高限额标准为500元。生育费用最高限额标准：顺产为1500元;剖宫产为2400元;多胎妊娠的,每多生育1名婴儿,增加基本费用的10%(按胎儿成活率计算)。
生育保险基金予以支付的计划生育手术医疗费包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术锁发生的费用。计划生育医疗费最高限额标准：
流产：3个月以下,门诊流产为120元,住院流产为400元,药物流产为300元;3个月以上、7个月以下,住院流产为1000元,药物流产为800元。放置和取出宫内节育器为80元;宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者住院费用按项目据实结算。输卵管绝育术为1200元;输精管绝育术为1000元;输卵管复通术为3500元;输精管复通术为3000元。
按0.8%缴费费率缴纳生育保险费的用人单位,其参保女职工生育或妊娠7个月以上(含7个月)引产的,享受3个月的生育津贴;有下列情形的,增发生育津贴：
符合计划生育晚育条件的(年满24周岁)的初产妇,增加1个月的生育津贴;分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的女职工,增加半个月的生育津贴;多胞胎生育的女职工,每多生育一个婴儿,增加半个月的生育津贴;在产假期间领取独生子女父母光荣证的女职工,增加1个月的生育津贴。
按0.8%缴费费率缴纳生育保险的用人单位,其参保女职工妊娠3个月以上(含3个月)7个月以下流产、引产的,享受1个半月生育津贴;3个月以下流产,享受1个月生育津贴;患宫外孕的,享受1个月生育津贴。
除下列情况外,女职工流产、引产享受生育津贴限于1次：
1、已领取《生殖保健服务证》或《生育证》,因习惯性流产、孕妇或胎儿体质等原因不适生产、意外事故等导致流产引产的;
2、已经采取长效永久避孕节育措施而发生意外怀孕进行流产、引产的。
九、女职工因生育引起疾病的处理。生育保险基金予以支付并发症、合并症的费用是指生育产假期间并发症和生育当期合并症、计划生育手术当期并发症的费用。
十、女职工领取生育津贴或报销生育医疗费手续的办理。参保职工自确诊怀孕3个月内应当持本人《工伤生育保险证》、《生殖保健服务证》或《生育证》到县经办机构备案,在医疗终结或者产假结束后1个月内,参保职工本人或其委托人应当持本人身份证、《工伤生育保险证》、结婚证、《生殖保健服务证》或《生育证》、婴儿出生医学证明、独生子女光荣证(有即带来)、首诊病历、出院小结、医疗费用明细清单和医疗费用结算发票到县经办机构办理生育保险待遇结算审核手续,若为剖宫产的,需提供手术前小结或产程记录复印件。此外为方便支付,还需携带基本医疗保险存折复印件。
未按规定办理生育备案手续的,生育保险基金不予支付相关费用。
男职工生育护理假补贴待遇(其妻为农业家庭户且未参加生育保险,在产假期间领取独生子女父母光荣证的,发给男职工生育护理假补贴400元)的申领,在上述材料的基础上,另需提供其妻子农业户籍证明原件及复印件。
十一、工伤医疗管理。职工发生工伤、患职业病进行治疗的,应当在县内签订协议的定点医疗机构就医,职工因工负伤情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救待伤情稳定后转入县内定点医疗机构治疗。参保人治疗终结后应及时办理出院手续。就近治疗的,用人单位应在伤害发生后3日内报告县工伤保险经办机构,并补办有关手续。另外,工伤职工因伤情需要或因治疗的协议医疗机构技术所限,需跨统筹地区转入其他协议医疗机构治疗的,应由所治疗的协议医疗机构提出意见,并经县工伤保险经办机构同意。
十二、生育医疗管理。女职工生育须在我县定点医疗机构分娩。
十三、工伤生育保险定点医疗机构
县内定点医疗机构：县人民医院,县中医院,县第二(杨庙)、第三(下塘)、第四(双墩)、第五(岗集)、第六(朱巷)人民医院,县计生服务站,土山、吴山、义井、庄墓、罗塘、徐庙卫生院,双凤医院。
县外定点医疗机构：安徽省立医院、安徽省肺科医院、安徽省肿瘤医院、安徽省立友谊医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽中医学院第一附属医院、安徽中医学院附属针灸医院、安徽中医学院中西医结合医院、安徽医学高等专科学校附属医院、中国人民解放军第一○五医院、武警安徽总队医院、合肥市第一人民医院、合肥市第二人民医院、合肥市第三人民医院、合肥市第四人民医院精神科、合肥市第五人民医院、合肥市妇幼保健院、合肥市传染病医院、合肥市滨湖医院、淮南市矿三院。