大病保险两年后覆盖全民;报销比例不低于50%

本月起,吉林省新农合大病保险正式开始报销,江苏、安徽启动新农合大病保险试点。7月21日,记者从权威渠道获悉：自去年8月城乡居民大病保险指导意见颁布以来,超过23个省份的实施办法落地,青海、山东等省份已经实现全省运行。大病患者的报销比例基本能达到60%以上,甚至高达80%,受益人数超过9万人次。按照各地实施办法安排,预计2015年有望实现全民基本覆盖。
大病患者减负了吗？

报销比例不低于50%,费用越高报得越多
城乡居民大病保险致力于减轻大病患者负担,对基本医保报销后的合规自付费用,进行再次不低于50%的报销,不让患者因病致贫。参保(合)人不需要额外缴费,费用越高报得越多。
这是一项惠民的政策。中国社会科学院社会政策研究中心秘书长、研究员唐钧认为：“新农合、城镇居民医保实际报销比例约为50%,也就是说,看了病以后,你只能报销一半。一旦得了大病,自付部分绝对数额较大,一般人难以承受。通过保险公司经办大病的补充保险,在剩下的50%中再报50%,使整体的报销比例达到70%左右。”
截至记者发稿,超过23个省份出台了实施细则,人均筹资水平在20元以上,均明确要求实际报销比例不低于50%。按此推算,大病患者实际报销比例将明显提高。
对比各地实施办法发现,各地的人均筹资水平、保障对象、报销目录、报销办法均不一样,起付线、封顶线设置要求也不一。比如青海的大病保险面向参保(合)的城乡居民,而山东是面向新农合参合人；江苏试点地区人均筹资17.5元,起付线最低的为6000元,最高为17000元,山东新农合大病保险年度封顶线为20万元。这些差异造成各地实际报销比例差距较大。总体来看,大病患者的负担将比实施前明显减轻。
大病保险何时能全民覆盖,让全国大病患者都能从中受益？按照各地的安排,大多在2015年在全省推开实施,预计两年后将基本实现大病保险全民覆盖。
世界银行高级卫生经济专家张硕说：“疾病造成的灾难性支出,具有公共产品的性质,应由社会保险来承担。国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点,即参保人看病的自付费用到达一定水平,新增的费用就全部由保险来承担了。我国现有的基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障,因此考虑建立大病保险和大病保障,也是一种过渡办法。”
参保人权益怎么保障？

由保险公司承办,服务能力须提高
根据制度安排,城乡居民大病保险由商业保险公司承办。从各地实施办法来看,均明确由商业保险公司承办,青海、山东、重庆等省份通过公开招标在全省确定一至两家及以上保险公司,明确分区域承办,发挥了市场的竞争性作用。其他省份大多以试点地区为单位进行招标。商业保险公司当年盈利率基本要求控制在筹资总额的3%至5%之间。
很多人对商业保险公司的服务有所感受,比如投保容易理赔难。那么保险公司能不能保护参保(合)人的合法权益？
南开大学经济学院教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,当前国内保险行业内,实力强、管理过硬的大公司确实太少。如要承办大病保险,监管部门对其资质、准入门槛等应有比较高的要求,以防止恶性竞争。同时,还应明确基金的补充机制,从而使保险公司的运行不因为难以持续经营而中途退出。
唐钧提出应通过监管、合同约定,使大病患者的报销便利、快捷。同时,为避免一家公司形成垄断,应引入市场机制,使每一个患者可以有选择的余地。
今年3月,保监会发布专项监管办法,明确保险公司承办大病保险的门槛、资质等,比如须在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上；除了专业的健康险公司,险企的注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元；同时,对保险公司的合规经营、专项管理、精算技术、服务网络等方面做出了明确的规定,对退出情形也做出了规定。4月,公布了34家具有经营资质的保险公司名单。
保险基金仅够用3年？

当前结余仍够用,需建立稳定的筹资渠道
有人判断,现有的大病医保基金,如果没有额外投入,只靠当前新农合、居民医保的经营结余,仅够用3年。在老龄化加快、医疗需求旺盛、医学技术日新月异的今天,这种较高额度的保障形式,会不会存在透支的风险？
朱铭来认为,经过有关部门的初步匡算,按照当前的基金结余水平,应该是可以承担的。但这仅仅是从全国总量来测算的,我国地区之间差异较大,新农合、居民医保的差异也较大,仍需要控制成本,同时开辟新的融资渠道,比如增加个人缴费金额、拨付财政专项资金等。
朱铭来曾经测算过大病保险基金的运行风险,结果发现,在保持当前经济增长、基本医保基金筹资稳定的情况下,结合各地大病封顶线比基本医保有所提升,但报销范围仍控制在基本医保报销目录内的现实,当前基金结余虽然够用,但面临长期风险。
他建议,细化灾难性支出的标准,将人群按收入进行分档,设置不同起付线、赔付率等,实行差异化管理,使那些真正弱势人群得到更有效的保障。同时,提高统筹层次,更好地发挥大数法则的作用。另外,建议保险公司每年出具一份疾病风险分析报告,以确定合理的临床路径和支出,控制过度医疗费用的恶性增长。
唐钧说：“各地的医疗保险或者合作医疗收入的情况不一样,使用的情况不一样,结余的情况也不一样,可能会出现差距。因此,应该在实施一定的时间后,根据积累的经验采取办法调整。”
华中科技大学同济医学院教授姚岚还担心公立医院的改革没完全到位,仍然存在的公立医院“以药补医”会“补”出很多不应该有的花费。“这会反过来影响资金的使用效率。”她建议加快公立医院改革,控制不合理支出。