新疆医改办详解城乡居民大病保险;医疗费用越高支付比例越高

8月6日,新疆维吾尔自治区医改办召开新疆维吾尔自治区开展城乡居民大病保险工作新闻发布会,对新疆维吾尔自治区人民政府此前出台下发的《新疆维吾尔自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》)进行详解说明。
新疆维吾尔自治区发改委党组书记杜鲁坤.托乎提在会上指出,新疆维吾尔自治区开展城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,参保(合)人员发生高额医疗费用,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿的制度。大病保险报销不再局限于政策范围内,只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,就将再给予报销50%以上。按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。2013年在乌鲁木齐市、塔城地区、阿勒泰地区、阿克苏地区、克州进行试点。
目的是补齐短板
医改4年来,我区医保制度体系建设取得了重大进展,全民基本医保制度的框架已经建立,新农合参合率达到99.7%,城镇职工、城镇居民参保率超过95%,政策范围内报销比例达到75%左右,各族群众看病难、看病贵问题有所缓解。但是,全民医保体系建设取得的成效还是初步的、阶段性的,大病保险仍然是个“短板”,城乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有发生。开展城乡居民大病保险的目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会因为疾病陷入经济困境。
医疗费用与支付比例成正比
此次大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。大病保险的保障范围是在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。大病保险受惠范围大
我区开展城乡居民大病保险工作的5个试点地区将有114.43万城镇居民、292.17万参合人员享受此项政策。
筹资不再额外向个人收取费用
《实施方案》规定大病保险所需资金从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的,首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区,可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用,不增加城乡居民的负担。经测算,新疆维吾尔自治区提出筹资标准原则上控制在城乡居民医保当年筹资总额的5%左右。试点地区要根据前三年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平,以及筹资能力等综合因素,进行精细测算,多方案对比,合理确定。
报销不再局限于政策范围内
《实施方案》中明确规定的合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。也就是说,非医保报销目录内的药品、治疗项目等,只要是合规的费用,都可以报销。鉴于调研中反映出的过度医疗、大检查等问题,《实施方案》还提出了可规定不予支付事项,各地可从“各类器官、组织移植的器官源及组织源；人工器官和体内置放材料,超过社会医疗保险限量价规定；新型昂贵的特殊检查”等方面设定不予支付内容。不予支付内容可视为不合理费用。
大病保险的承办交商业保险运作
我区城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式,由商业保险机构承办大病保险。大病保险不同于商业保险,是政府主导的商业保险公司承办的一种特殊的保险业务,大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构承担大病保险单独核算办法等方面的基本政策由政府制定。
新疆维吾尔自治区将运用招投标等市场化办法选定承办大病保险的商业保险机构,对控制商业保险机构盈利率必须有明确的要求和办法,真正体现收支平衡、保本微利的原则。
大病保险的疾病病种有哪些
根据国家卫生计生委的统一部署,新疆维吾尔自治区新农合自从2011年起就启动了重大疾病的保障工作,先期将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染等8类重大疾病纳入大病保障的范围；2012年又增加了血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12类重大疾病；2013年又增加了儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。目前,新农合已将22类重大疾病纳入大病保障范围。
《实施方案》保障范围中所提的“各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”,即指各试点地区结合实际情况可以继续执行新农合22类重大疾病的大病补偿政策。