江苏试点农村大病保险;救治费全部实行即时报

近年来,我省在完善新农合保障制度基础上,积极推进农村重大疾病医疗保障工作,丰富医疗保障层次,着力减轻农村居民患大病的医疗费用负担。
逐步将保障病种扩大到20种
2010年,我省开展提高农村儿童白血病、先心病医疗保障水平试点工作。0～14周岁农村儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病实行定额、定点补偿。对先心病救治病例,新农合补偿比例为省定标准的70%,符合医疗救助条件的再给予不低于省定标准20%的补偿。对白血病救治病例,采取保基本用药的做法,将抗生素、血制品以外的治疗费用按统一定额结算,对抗生素和血制品治疗费用实行总额控制,超出总控费用部分由医疗机构承担。
2011年,在试点的基础上,我省全面开展农村儿童大病救治工作,所有统筹地区均实施儿童两病救治。同时,扩大重大疾病救治的病种范围,将乳腺癌、宫颈癌、耐药结核病、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会感染等6个疾病纳入救治范围,全年累计救治病例1.4万余例。
2012年11月,我省又将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12个病种纳入大病保障试点工作,实施大病保障的病种达到20种,群众的受益程度进一步增加。
明确重大保障疾病临床路径
为了规范医疗行为,我省将重大疾病纳入临床路径管理。目前,全省已转发及制定了342个病种的临床路径,重大疾病中的重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病慢性髓细胞白血病、血友病等病种均制定了标准化的临床诊疗方案。定点救治医院严格按照重大疾病规范化诊疗方案诊疗。为维护好患者的实际利益,我省规定凡进入临床路径管理的病例,原则上不得退出路径。
科学设置定点救治医院
重大疾病定点救治以县级医院为主,根据病情需要也可选择具备条件的中心卫生院或县外的二级以上医疗机构作为定点救治医院。统筹地区合管办与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,并向社会公布名单。我省规定,少数医疗费用高、医疗风险较大的病种如儿童白血病、慢性髓细胞白血病和血友病等的救治由省级定点医院承担,以集中优质医疗资源,形成规模治疗效应,降低医疗成本和风险。
重大疾病救治费用即时结报
重大疾病患者全部实行即时结报。患者完成每次或每个周期的治疗后,只需缴纳个人自付部分,其余费用由定点救治医院先行垫付,由县级经办机构予以支付。参合农民患重大疾病获实际报销额不受当地新农合以及医疗救助最高补偿封顶线的限制。
慢性髓细胞白血病、血友病A主要依靠一些费用昂贵、疗效显著的特殊药品进行医治。为减轻患者经济负担,我省实行特药制度,纳入我省新农合重大疾病救治的特药,物价部门对价格进行审核,供应商作出供货价格书面承诺,价格优惠,让利与民。比如治疗慢性髓细胞白血病所需的甲磺酸伊马替尼(商品名：格列卫)已经纳入特殊药品项目进行管理,前三个月病人的格列卫治疗费用新农合基金可以报销70%,病人只需自付30%,后九个月的治疗药品由上海诺华贸易有限公司和中华慈善总会开展的“格列卫/达希纳患者援助项目共助计划”免费提供。这样,患者只需自付3个月2万多元药费就能获得很好的治疗,过上正常人的生活,新农合及捐赠免除的费用高达26万元。
实施重大疾病保障以来,参合群众患大病负担明显减轻,群众非常欢迎这项政策。2010年我省将儿童白血病与先心病2类大病提高保障并实施重大疾病按病种付费,实际报销比例分别提高到90%和70%；2011年,进一步扩大病种范围,先后将重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、尿毒症透析等疾病纳入大病保障范围,实际报销比例为70%。2012年,全年累计救治重大疾病患者4.68万人次,补偿金额1.97亿元,实际费用报销比例达到71.1%。今年上半年,全省共有5.4万人次享受重大疾病补偿,新农合支出2.42亿元,实际补偿比达到70%。
试点推行大病保险
在实施重大疾病保障的基础上,我省认真贯彻国家医改工作部署,积极推进大病保险工作,巩固完善新农合制度,努力构建多层次医疗保障体系。今年1月,省发展改革委、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省保监局联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》,及时部署城乡居民大病保险试点工作。省卫生厅确定《江苏省新农合大病保险合规医疗费用范围(试行)》,配合省发展改革委出台《江苏省城乡居民大病保险承办机制招标管理若干规定》,进一步明确大病保险配套政策。全省卫生部门精心做好费用测算工作,认真研究制定新农合大病保险试点方案。截至6月底,经省卫生厅会有关部门审核,已有42个新农合统筹地区上报的试点方案符合国家和省基本政策规定,被确定为新农合大病保险省级试点。
从7月1日开始,我省大病保险试点正式启动,并于2014年底全面推开。42个新农合大病保险省级试点地区,占全省统筹地区总数的53.8%,试点受益的参合人口达到2300万人。徐州市、连云港市、淮安市实现新农合大病保险试点工作全覆盖；常州市、盐城市、扬州市试点实施率超过50%；江宁等6个实施城乡居民医保统筹管理的地区,新农合大病保险试点工作同步覆盖到当地所有参合的城镇居民。
各试点地区大病保险人均筹资标准均达到15元以上,最高的达到75元,全省平均筹资17.5元。原则上按照当地农村居民上一年度人均纯收入设定大病保险起付线,最低的县设定起付线为6000元,最高的为17000元。新农合按政策规定提供基本医疗保障,大病保险在参合人患大病发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后需要个人自负的合规医疗费用给予保障。
患者在基层报销比例,一般比在大城市大医院看病报销比例高,基本医保鼓励看病在基层。但的确有些疑难杂症和大病,需要到大城市、大医院求医问诊。保障这部分大病患者,是大病保险制度解决的重点。
大病保险是针对新农合基本保障后的又一次报销,结合各地的经济发展水平,每个地区都会确定一个大病保险起付标准,起付标准以统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入为判定标准。大病保险的实际报销比例不低于50%。报销按照分段累计、按比例报销的原则。也就是说,原则上医疗费用越高,支付比例越高,但通过分段不同比例的核算方式,杜绝为“冲高”而故意抬高医疗费用的做法。比如,刘某,新农合医疗证号03009100402,家住射阳县四明镇新港村八组,因患“蛛网膜下腔出血”在盐城市第一人民医院救治,总费用12.92万元。新农合基本医保共补偿6.29万元,余下的费用符合大病保险合规费用的费用共4.39万元,扣除1万元起付线后,大病保险共补偿21077.63元。
此次大病保险试点与之前新农合20种大病保障不冲突,在已开展大病保险试点的地区,要优先将20种重大疾病纳入大病保险范围,先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿,对补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分,再由大病保险按照不低于50%的比例(超过起付标准)给予补偿；对符合救助条件的贫困居民,其救助还应与民政部门的救助工作相衔接。
新农合大病保险全面采取向商业保险机构购买服务的方式,通过招标确定承办的商业保险机构。我省规定,大病保险基本政策统一的省辖市,原则上由市级统一组织招标；尚未统一的,市域范围内各统筹地区可联合招标。同一保险集团公司的不同分(子)公司,不得同时参加同一统筹地区同一大病保险业务的投标。按照保本微利的原则,合理控制商业保险机构的盈亏率。目前,江宁区、通州区、射阳县等地已陆续完成招标工作。
江苏保监局结合各保险公司省级分公司申报情况,对申报单位的条件进行了严格审核,分两次确定了18家具备大病保险经营资质的保险公司名单。
为防止过度医疗,省卫生厅从制度上进行全面设计。首先,今年4月确定全省新农合大病保险合规医疗费用范围。新农合大病保险合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用,主要通过划定不予支付的事项予以明确。下列事项将不列入新农合大病保险支付范围：
1、在统筹地区非定点的医疗机构或未经转诊外出就医发生的医药费用,急诊、已办理异地居住登记情形的可除外。 2、超出《中华人民共和国药典》的药物。 3、《江苏省医疗服务项目价格》规定的特需医疗服务项目。 4、医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过统筹地区规定最高值的。 5、在非医疗机构发生的药品、材料等费用。
6、应由第三人负担的医药费用。 7、统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。此外的费用则属于新农合大病保险合规医疗费用范围。
省卫生厅还将医药费用管控的重点,从以往对需方的约束调整为对供方的严格管理,完善定点医疗机构监管措施,加强转诊管理,以防范大病保险的运行风险。目前,正积极探索建立大病保险省级管理服务平台,实现大病保险与新农合、医疗救助的“一站式”结算,提高管理服务水平。