东莞三部社保办法获批;市民看病更有保障

打破“金卡”与“银卡”界限,明确医保体系主要由“基本险”和“补充险”组成,实现全市公平参保、模式统一

根据新规,大病保险保障对象为参加我市基本医疗保险的全体人员。图为石龙一工厂员工正在咨询社保问题东莞时报资料图 记者 王欢 摄
东莞时间网讯 昨日,市委副书记、市长袁宝成主持召开市政府常务会议,会议通过了修订完善的《东莞市社会基本医疗保险规定》、《东莞市补充医疗保险办法》、《东莞市重大疾病医疗保险（试行）办法》等新规,在维持总体费率待遇不变的基础上,对我市社会基本医疗保险结构进行了重要调整。
此次修订完善打破“金卡”与“银卡”界限,明确医保体系由“基本险”和“补充险”组成,这实现全市基本医疗保险的公平参保、模式统一。
袁宝成强调,新规不仅减轻了参保人、参保单位负担,也使参保人享受到同等福利。接下来,要进一步把制度设计好、完善好,加强监督检查,避免“骗保”案件发生。
关于三项新规实施问题,市社保局回应今天将举行新闻发布会进一步解读。

基本险:险种构成、缴费、待遇等全市统一
我市当前的基本医疗保险存在住院医疗与社会门诊“双统筹”的社会基本医疗保险（俗称“银卡”）和住院医疗与个人账户“统账结合”的综合基本医疗保险（俗称“金卡”,以下简称“综合险”）两种模式。由于综合险实行补充医疗保险与基本医疗保险相互捆绑,两种模式在待遇水平上存在较大差异。
金卡企业的缴费比例较高,一个月239元左右,有一部分钱是存在参保人的个人账户中；而银卡每个月企业缴费54元,参保人没有个人账户。实行多年后发现,企业对金卡账户投入很大,但在参保人没生病的时候,个人账户里的钱却不能使用、大量闲置。相比来说,银卡企业缴费少,反而用了更少的钱办了更多的事。
因而,会议修订完善了《东莞市社会基本医疗保险规定》、《东莞市补充医疗保险办法》。
市社保局解读说,此次调整将综合险统一调整为“银卡”模式,实现基本医疗保险层面的。
调整
缴费结构：基本医疗保险费率降低
调整后综合险参保人基本医疗保险缴费来源与“银卡”参保人相同,由原来用人单位和个人负担改为由用人单位、个人共同缴纳,财政按镇属单位参保人标准给予补贴。
市社保局解读说,缴费总体费率维持不变,为9.5%,而对费率结构进行调整。原综合险调整前费率结构：基本医疗保险（含个人账户）8.5%（个人2%,单位6.5%）,补充医疗保险1.0%（单位缴纳）。调整后费率结构：基本医疗保险3%（个人0.5%,单位2.3%,财政0.2%）；补充医疗保险6.5%（个人1.5%,单位5%）,其中住院补充医疗保险2%,门诊补充医疗保险4.5%。
主要变化是基本医疗保险费率由8.5%下调为3.0%,补充医疗保险费率由.0%上调为6.5%。
缴费基数：调整为上年度全市职工月平均工资
新规对缴费基数也进行了调整：调整前综合险参保人以本人上年月平均工资为缴费基数。调整后以上年度全市职工月平均工资为缴费基数,住院补充保险以上年度全市城镇在岗职工月平均工资为缴费基数,门诊补充保险以个人工资为缴费基数。
市社保局解读说,调整前综合险由单位和个人共同缴费,调整后由单位和个人共同缴费、财政给予补贴,基金筹集渠道实现了全市统一。
医保待遇：所有参保人均可享受社区门诊待遇
调整后综合险参保人各项待遇不降低但结构改变,具体如下。
基本医疗保险待遇标准：与社会基本医疗保险参保人享受相同的住院、特定门诊和生育医疗费待遇,还可到社区卫生服务机构按规定享受社区门诊待遇,基本医疗保险年度最高支付限额仍然是20万元。原来属基本医疗保险的个人账户待遇调整为门诊补充医疗保险待遇继续保留。
补充医疗保险待遇：原综合险与的待遇差异转移至补充医疗保险中支付,包括超限额医疗费用补助、自费项目补助、部分特定门诊待遇、提高部分基本医疗分段报销比例待遇、生育津贴以及原个人账户待遇,所有待遇标准与调整前相同。
调整后门诊补充保险个人账户划入标准和划入金额保持不变,使用范围也与调整前一样。

补充险:参保不受限制 男性需缴30年女性25年
调整后,综合险待遇是否会有变化？
记者了解到,此次调整,原综合险高于“银卡”的待遇,调整列入补充医疗保险,确保参保人原有待遇不降低。
调整前,综合险由基本医疗保险（含个人账户）和住院补充医疗保险两个险种构成。调整后,综合险由基本医疗保险（不含个人账户,以下简称“基本险”）、补充医疗保险（分住院补充医疗保险和门诊补充医疗保险）两部分。个人账户由原来基本医疗保险的一部分独立出来,转换为补充医疗保险的一部分。
市社保局解读说,调整后,同时取消补充医疗保险只允许市属用人单位参保以及与综合险捆绑参保的限制,全市所有用人单位、村（社区）在参加基本医疗保险的基础上,可根据自身经济承受能力自愿选择参保。
“最大的好处,在于参保人在基本医疗保险年度最高支付限额20万元之上的医疗费用,都可以不封顶报销。”市社保局相关负责人解释。
以职工身份参加补充医疗保险的人员,达到法定退休年龄时,补充医疗保险累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于5年,退休后不再缴纳补充医疗保险费,并按规定享受补充医疗保险待遇。
职工达到法定退休年龄时缴费年限未达到上述规定最低年限的,可按退休上月的缴费标准,一次性缴足所缺年限的补充医疗保险费,或继续按在职职工标准按月缴费,直至缴足所缺年限补充医疗保险费。

大病医保:购买“基本险”均可享大病医保
《东莞市重大疾病医疗保险（试行）办法》提出,大病保险坚持“全员覆盖、统筹安排、政府主导、机制创新”的原则,在充分发挥基本医疗保险基础保障作用的前提下,不断延伸基本医疗保险保障范围,提高我市整体医疗保障水平,切实解决我市医疗保障工作的实际问题,建立参保人重大疾病帮扶机制。
参保人不需另行缴费
根据《办法》,大病保险保障对象为参加我市基本医疗保险的全体人员。大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基本中划转,参保单位和参保人不再另行缴费。
按照《办法》要求,大病保险的筹资标准不超过上年基本医疗保险基金征收总额的5%。为确保政策的稳步实施,2013年度大病保险费总额拟控制在2亿元左右,今后视实施情况调整。
起付标准3.5万元
《办法》明确,我市大病保险起付标准为3.5万元,约相当于上年城镇居民年人均纯收入80%。大病保险按合规医疗费用分段支付,最高支付限额定为30万元。
实施大病保险后,我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元。超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%；超过10万元,不足或等于30万元的,支付70%。
最高支付限额30万元
最高支付限额：大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用,不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。
参保时间满2个月不足6个月的,期间发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；满6个月不足1年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；满1年不足2年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；满2年不足3年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；满2年以上的,以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元等。

其他调整
享受生育医疗费门槛降低
新规还放宽了生育医疗保险待遇享受的条件。只要参保人连续参保,并且足额缴费满12个月,从次月起可按规定享受生育医疗费用待遇。而原先要求需缴费满2年才能享受相应待遇。
此外,参保男职工连续参保并足额缴费满12个月后,其未就业配偶也可以享受同等生育医疗费用待遇。具体待遇标准为,经产道分娩一次性计发2000元,剖宫产一次性计发3500元。
符合参保条件的新生儿,在出生后7个月内参保并足额缴费的,从出生之日起至完成参保缴费手续期间,可享受住院及特定门诊基本医保待遇,从参保次月起可按规定享受各项基本医疗保险待遇。