社会保险法释义：第三人造成工伤处理办法

问：第三人造成工伤如何维权？
金投专家答：根据第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由基金先行支付。工伤基金先行支付后,有权向第三人追偿。
新释义：本条是关于工伤事故中存在第三方责任时,工伤医疗费用方面民事侵权赔偿与工伤保险补偿关系的规定。
一、由于第三人原因造成的工伤,工伤医疗费用原则上应由第三人承担
1.关于第三人侵权责任
本条所称的第三人,是指除工伤职工本人、用人单位以外的其他人。《侵权责任法》第三十七条第二款规定： 因第三人的行为造成他人损害的,由第三人承担侵权责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第十二条规定,因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的,人民法院应予支持。因此,第三人侵权造成工伤的,侵权人应当依法承担赔偿责任。
在目前的工伤保险争议中,第三人侵权的情形大多发生在上下班途中的机动车事故伤害、外出工作期间的意外伤害以及在工作场所内因第三方提供的产品质量缺陷造成工伤等情形,那么,交通事故肇事者、意外事件致害人以及产品提供者等应当承担第三人侵权责任。具体民事赔偿责任包括：
（1）受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。
（2）受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。
（3）受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿以上第（1）项规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
（4）受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释［2001］7号）予以确定。
2.关于工伤医疗费用
由于第三人的原因造成工伤后,工伤职工的工伤医疗费用应当由第三人支付。这里所说的工伤医疗费用,包括因就医治疗支出的各项费用,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,第三人也应当予以赔偿。具体在下,则是指工伤职工治疗工伤所花费的诊疗、用药、住院服务费用,且应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。在第三人已经依法支付了工伤医疗费用的情况下,工伤保险基金不应当再次支付工伤医疗费用。
二、第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付
1.先行支付的条件。由于第三人原因造成工伤,工伤保险基金不应当承担工伤医疗费用。但为了确保工伤职工能够及时得到救治,在两种情形下,需由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用：一是造成工伤的第三人不支付工伤医疗费用。所谓不支付,是指工伤职工受到伤害后急需治疗,第三人拒绝支付或者没有经济能力支付工伤医疗费用。二是非用人单位原因造成职工工伤,造成工伤的责任主体不能确定,或者是否由第三人原因造成工伤尚未确认,无法明确工伤医疗费用的承担者。在上述两种情况下,即因第三人的原因造成工伤,是在第三人拒绝支付工伤医疗费用或者第三人无法确定的前提条件下,由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。如此规定,表明基于第三人原因造成的工伤,侵权赔偿主体应当是第三人。但由于第三人拒绝承担责任,或者在不能确定第三人的情况下,为保障工伤职工的权益,使其及时得到医疗救治,规定由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
2.先行支付的性质。工伤保险基金先行支付工伤医疗费用,不意味着工伤医疗费用支付主体的改变,该义务的法定履行主体仍是第三人。因第三人原因造成的工伤,工伤保险基金本不应承担工伤医疗费用,而应由第三人承担,即第三人有义务帮助工伤职工治疗工伤,支付所产生的医疗费用。工伤保险基金的先行支付属于垫付性质,应当依法向第三人追偿。即工伤职工向第三人主张赔偿的请求权转给工伤保险基金。换言之,赔偿请求权转给管理工伤保险基金的经办机构,后者就可以向第三人主张这一债权。工伤保险基金追偿额的范围,以其先行支付的额度为限。
3.至于第三人的原因造成工伤的,工伤保险基金除了先行支付工伤医疗费用之外,对于支付的其他费用能否向第三人追偿,本法没有规定。
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由于第三人侵权导致职工工伤的,根据侵权责任法和法的规定,职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿,也可以向工伤保险基金要求享受,出现民事侵权责任和工伤保险责任的如何处理的问题。这是社会保险法立法中的一个重要问题,也曾是侵权责任法和立法中的一个热点,分歧比较大。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》依据《社会保险法》的立法精神,明确了三种处理方式。
职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由,作出不予受理或者不予认定工伤决定的,人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。
相关法律法规对职工或者其近亲属提起工伤认定申请法定期限是否可以延长或者中断并无明确规定。对此,《规定》明确了由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的,被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内的情形。包括不可抗力；人身自由受到限制；属于用人单位原因；社会保险行政部门登记制度不完善；当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼等情形。