吉林省建立医疗工伤生育保险医疗服务网络监控平台

近来,市民王大娘觉得买药和以前不一样了,药店医保管得严了,不是本人刷卡,必须出示登记双方的身份证件；药店里卫生纸、豆油啥的都下架了,刷医保卡也买不着了……这些变化都源于医保管理部门新增加了医疗服务网络监控平台的结果。
近来,市民王大娘觉得买药和以前不一样了,药店医保管得严了,不是本人刷卡,必须出示登记双方的身份证件；药店里卫生纸、豆油啥的都下架了,刷医保卡也买不着了 这些变化都源于医保管理部门新增加了医疗服务网络监控平台的结果。
记者从吉林省社会医疗保险管理局获悉,目前,我省已经建立起医疗工伤生育保险医疗服务网络监控平台（以下简称医疗服务网络监控平台）,实现省市县三级医保监控。监控范围包括医保定点医院、门诊、药店、参保人、医保医师,系统可实现事前提示、事中监控预警、事后审核责任追溯等功能,贯穿医疗保险就医和配药服务整个流程。
监控系统可自动筛查可疑数据
按照违规程度以红灯、黄灯、绿灯显示
这个平台都能实现哪些功能？4月8日下午,记者来到省医保局的医疗服务网络监控平台。这个监控平台位于金业大厦15层。监控大屏幕循环滚动显示着若干家药店的实时监控图像,屏幕前几位工作人员正在电脑前忙碌着,筛查每个可疑的数据。
我们早上一上班就开始筛查。 一位监控员介绍说,他们每天上班后打开电脑,疑似违规的筛查任务就自动展现出来。
疑似违规参保人、医保医师、医疗机构药店按照违规程度分别以红灯、黄灯、绿灯显示出来。每类涉及的违规数量、情形、涉及具体人员、消费信息和收费信息都可精确的在电脑上展现出来。整个监控系统可实现事前提示、事中监控预警、事后审核责任追溯及医保服务品质评价、医疗费用分析研判等26项功能。
监控摄影头是高清的,医保卡上的照片都能看得非常清楚。 监控员介绍说。
吉林省为18家首批试点单位之一
已查处定点医院药店3000多家次
记者从省社会医疗保险管理局获悉,人力资源和社会保障部在2012年决定在全国范围内开展医疗服务监控系统试点,我省为18家首批试点单位之一,是全国唯一一个以省为单位的试点单位。为做好监控工作,省里制定了全省医疗、工伤、生育保险医药服务网络监控体系建设总体规划,按规划部署,实施监控体系建设工作。
我省用 计算机软件监控+人工审查核实 的新型医保监管模式,堵住了医保基金监管使用的漏洞。
监控系统上线两年来全省累计筛查案件达4600多件,直接查处定点医院药店3000多家次、医保医师1300多人次、参保人员1700多人次,直接拒付不合理费用1700多万元、减少医疗费用不合理增长数额正在汇总统计当中,其中仅省直定点药店就减少医保支出1400万元、参保人员减轻药费现金负担600多万元。
2014年全省医保患者住院次均费用比2013年下降了1%,次均住院床日减少了1.4天,参保患者负担进一步减轻。
建立了省市县三级监控网络
所有医保刷卡数据纳入监控范围
目前,据不完全统计,全省医保系统日交易量仅定点医院就达3.4万人次,日均发生医疗费用2738多万元,结算医保资金达2400万元,如此庞大的就医结算需要及时监督管理,而且当前医疗保险违法违规形势严峻。
省医保局监控管理部主任贾云飞介绍说,在利益的驱使下,一些医院、药店和少数参保人铤而走险,医保违法违规现象时有发生,监管难度不断加大。开展医药服务网络监控,可以强化对医疗服务全过程的监督管理,打击不法分子违规违法行为。
据介绍,目前,我省已经建立了省市县三级监控网络,编织一张医保监控的 天网 。监控网络覆盖全省省市县三级50多家医保经办机构,1400家定点医疗机构、4800多家定点药店,所有医保刷卡数据均纳入网络监控数据范围。
冒名就医、过量用药等违规行为纳入监控
这个系统平台监控的对象包括医院、药店、医保医师、参保人员及药品和诊疗项目,就像有一双眼睛时刻不停的注视着！ 据省医保局监控管理部主任贾云飞介绍, 目前,我们建立了26个监控资源数据库、11个监控子系统、7个监控子平台。监控系统集疑点自动提示、人工甄别审核,违规自动提示提醒,违规自动拦截阻挡,违规自动审核拒付多重监控审核功能。
据了解,该监控平台监控的项目有很多,例如频繁就医、过高费用、过量用药、过度诊疗、重复诊疗、重复用药、不合理用药、冒名就医、虚假就医、分解住院、药店刷医保销售生活用品保健品,参保人突击大量开药,医生大处方、医疗机构滥收费等违规行为等。系统如果发现这些行为,便会进行干预和预警,相关部门工作人员就此进行查处。
注意事项
参保人使用医保卡就医、买药时需要注意哪些？
1.参保人要保管好自己的医保卡,在定点医院、药店要当场刷卡、当场结算,不要把医保卡留在药店、医院进行结算。
2.医保卡仅限给参保人自己就医、购药使用,不要给他人使用。
3.参保人买药时一定要听医师或药师的专业指导,不要自己盲目购药。
定点药店刷医保卡结算时需要注意哪些？
1.定点药店在刷卡前一定要核验持卡人的身份。如果不是本人的卡,委托人需要出示参保人身份证和本人的身份证。
2.药店要净化店内的医保销售环境,医保卡只能配售药品,不能用医保卡买保健品、大米、豆油等其它用品。