政策解读：今年大病保险支付比例达50%以上

国务院办公厅日前发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。《意见》提出,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
大病保险仍是一块“短板”
国务院医改办负责人指出,城乡居民大病保险,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。截至目前,31个省份均已开展试点相关工作,其中北京等16个省份全面推开,覆盖约7亿人口,大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10—15个百分点,有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题,推动了医保、医疗、医药联动改革,促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合,提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。
与此同时,大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟须解决的新情况、新问题,由于各地试点进展不平衡,部分群众大病医疗费用负担仍然较重,一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生,大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。全面实施大病保险,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,主要目的是要解决群众反映强烈的因大病致贫、返贫问题,使人民群众不因疾病陷入经济困境。
医疗费用越高支付比例越高
《意见》规定,从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制,保证制度的可持续发展。同时规定,各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平,以及大病保险保障水平等因素,科学细致做好资金测算,合理确定大病保险的筹资标准。为了提高基金抗风险能力,大病保险原则上实行市（地）级统筹,鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策,统一组织实施。
《意见》规定,大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人,保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出,由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%,有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。
建立大病信息通报制度
国务院医改办负责人指出,全面实施大病保险,并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。因此,《意见》规定,强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,细化措施,在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接,努力实现大病患者应保尽保。同时,建立大病信息通报制度,支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况,加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对于经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实相关救助政策。
朱铭来认为,做好衔接工作的核心任务是尽快建立信息共享机制,提供“一站式”即时结算服务。对于享受医疗救助的人群,其资格认定应不局限于事先的贫困身份确定,而应根据灾难性医疗支出的标准对医疗费用发生后的“因病致贫”做出更细致的界定,切实做好制度之间的“无缝衔接”。
鼓励商业保险机构承办大病保险
国务院医改办负责人指出,从试点实践看,由商业保险机构承办大病保险,较好地发挥了商业保险机构的专业优势,加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度,进一步放大基本医保的保障效应。为确保全面实施大病保险,在总结地方经验和反复研究论证的基础上,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法。
为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务,《意见》规定,对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费；2015年至2018年,试行免征保险保障金。
朱铭来认为,商业保险机构提供大病保险的经办管理服务,其意义在于通过积极探索政府购买服务,大力推进公共事务的去行政化,是国家政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。“保本微利”原则,是大病保险公益性所决定的,商业保险机构应从战略的高度审视大病保险业务,重在通过此项业务的经办,提升综合服务能力,强化行业品牌建设,而不是计较短期的盈利水平。
朱铭来强调,大病保险制度的可持续性,很大程度上取决于医疗费用是否得到了合理管控。只有形成良好的医疗、医保、医药“三医联动”格局,大病保险的社会效益才能达到最优状态。