职工医保也有大病报销部分;费用超60万元可多报3万

自从招财猫做了大病医保的话题之后,很多猫友纷纷留言回话表示“震惊”,没想到天天看新闻报道里的“大病医保”,竟然与普通的上班一族毫无关系,岂不是就亏大了？先别急,上班族猫友们还有职工医保,其中也有大病报销项目。那么职工医保大病医疗是怎样报销的？
根据上述专家一起计算的数据结果显示,如果报销额度不高,则居民医保和职工医保两者报销的总体水平相差不大；然而一旦大病治疗部分高过一定水平,则职工医保总报销额度更大。
但必须提醒的是,居民医保和职工医保作为不同的医保体系,缴费基础不同,报销比例也不一样,实际上无法作单一的比较。只能说两种体系尽量考虑了不同覆盖人群的特点。
职工医保也有大病报销部分
所谓职工医保,即城镇职工医疗保险(也有简称为城镇医保的),这也就是没有参加大病医保的猫友所享受的医保系统,最能体现的是每个月工资条上扣掉的“医保”那部分。除了个人缴纳的部分外,雇佣各位猫友的用人单位,也要拿出一部分来,进入医保的统筹资金池。
一般来说,普通在职职工在发生状况前往医院门诊治疗住院,报销的范畴也大致分为起付标准下的自付部分、医疗统筹报销、大病报销。通俗地讲,过了起付标准后,会有基本的医疗统筹报销,如果费用数额实在巨大,还未能填补“窟窿”,则剩下的费用才进入大病报销部分。
虽然这个步骤与大病医保一样,但值得提出的是,广州规定的年度基本医疗最高限额是累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。根据查询所得的公积金中心公布的数据,2013年广州在职职工平均收入是5808元/月,也就是说,基本医疗的限额在41.8万元,只有超过了这个数字才进入大病的报销范畴。
那么,居民医保和职工医保的大病部分,有什么不同呢？
案例分析
下面再以两个实际的案例相对作比较。但在计算之前,先要解释几个概念,就是医疗发票经常出现的“个人自费”、“个人自付”和“起付线”。
个人自付：指报销范围内但是需要个人承担一部分的费用(一般是乙类药或乙类医疗服务项目,比如有些发票上显示“乙10%”就是乙类药自付10%)；在以下案例中,统一为15000万元。
起付线：就是根据医保政策不予报销必须个人负担的费用,也就是无论看什么病,个人总得掏点腰包的意思。在广州,三级医院居民大病医保起付线为1000元,职工医保1600元。
案例 1
以一个非在校生的普通成年人,所有医疗费用按18万元计算(取大病医保最高报销额度),如果分别参加居民大病医保和职工医保,那么大病额度会报销多少钱呢？
在居民大病医保情况下：
1、基本医疗部分(自费+报销)：
10000元(个人自费)+15000元(个人自付)+1000元(起付线)=26000元,此部分为纯个人掏腰包费用。
在三级医院的普通成年人基本医疗报销比例为55%,因此,(180000-26000)×55%=84700,此部分为基本医疗报销。
2、在去掉基本医疗部分之后才进入大病医保,即180000-26000-84700=69300元进入大病医保报销范畴。
按照大病医保政策下个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上部分报销50%,则大病医保报销数额为(69300-18000)×50%=25650元。
因此在此种情况下,参加居民大病医保系统的报销总额为84700+25650=110350元。
在职工医保情况下：
1、基本医疗部分：
10000元(个人自费)+15000元(个人自付)+1600元(起付线)=26600元,此部分为纯个人掏腰包费用。
在三级医院的普通成年人基本医疗报销比例为80%,因此(180000-26600)×80%=122720元。由于此数字没有超过上年度本市在岗职工年平均工资的6倍,也就是41.8万元,因此大病报销的额度为0。
因此在此种情况下,参加职工医保系统的报销总额为122720元
总结：在18万元左右医疗费用这个范围内,两者的差距并不大,职工医保可以多报销1万元左右。
案例 2
以一个非在校生的普通成年人,所有医疗费用按60万元计算,如果分别参加居民大病医保和职工医保,那么大病额度会报销多少钱呢？
在居民大病医保情况下：
1、基本医疗部分：
10000元(个人自费)+15000元(个人自付)+1000元(起付线)=26000元,此部分为纯个人掏腰包费用。
在三级医院的普通成年人基本医疗报销比例为55%,因此,(600000-26000)×55%=315700,居民医保支付限额为18万元,实际此部分为基本医疗报销。
2、在去掉基本医疗部分之后才进入大病医保,即600000-26000-180000=394000元进入大病医保报销范畴。
按照大病医保政策属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%,则大病医保报销数额为(180000/55%-180000)×50%=73636元。
全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分,由大病保险资金支付70%,(600000-26000-180000/55%)×70%=172709元
因此在此种情况下,参加居民大病医保系统的报销总额为180000+172709+73636=426345元。
在职工医保情况下：
1、基本医疗部分：
10000元(个人自费)+15000元(个人自付)+1600元(起付线)=26600元,此部分为纯个人掏腰包费用。
在三级医院的普通成年人基本医疗报销比例为80%,因此(600000-26600)×80%=458720元,职工医保全年支付限额为41.8万元,实际给付为41.8万元。
2、超出的部分进入大病保险系统,按95%的比例报销。
(458720-418000)×95%=38684元。
因此在此种情况下,参加居民大病医保系统的报销总额为418000+38684=456684元。
结论：在60万元左右这个医疗费用,职工医保能够多报销几万元。
看到这里,猫友们应该明白,居民医保和职工医保属于不同的医保体系,其实在报销总额方面不需要太纠结哪种方式能报销更多。如果一定要说性价比,那么有工作的人还是有点伤不起。因为月收入税前5000元的职工,个人加上工作单位缴费进入医保的费用每个月在1000元左右,而居民大病医保在2015年全年则只需152元。