乌海市关于印发《乌海市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗补助管理办法实施细则》的通知政府公告

各区社会保险事业管理局、各参保单位、各定点医疗机构： 现将《乌海市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗补助管理办法实施细则》印发给你们,请认真遵照执行。二OO四年九月三日 乌海市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗补助管理办法实施细则 为了加强和规范特殊病种门诊管理,根据《乌海市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗补助管理办法》,制定本实施细则。
一、适用范围：在我市境内居住的基本医疗保险参保人员适用本办法,特殊病种门诊医疗准入标准如下：
（一） 肺心病： 1、慢性胸肺疾病史或/和具有肺气肿征； 2、气急、发绀能除外其他心脏病所致者；或出现无其他原因可以解释的神态改变； 3、剑突下明显增强的收缩期搏动或三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音； 4、肝大压痛,肝颈回流征阳性或踝以上水肿伴颈静脉怒张； 5、静脉压增高； 6、既往有肺心病史或右心衰竭史者。 以第1条为基础,加上第2—6条中任何一条即可诊断为肺心病。
（二） 高血压Ⅲ期： 血压达到确诊高压水平（160/90mmHg）,并有下列各项中一项者： 1、 管意外或高血压脑病； 2、 左心衰竭； 3、 肾功能衰竭； 4、 眼底出血或渗出,有或无视神经乳头水肿。
（三） 糖尿病 1、 临床上有“三多一少”（多尿、多饮、多食和体重减轻）病群； 2、 空腹血糖不低于7.2mmol/L（130mg/dl）或餐后2小时血糖不低于11.1mmol/L(200mg/dL)者,可诊断糖尿病； 3、 口服葡萄糖耐量试验4点中有3点不低于正常上限值者,可诊断为糖尿病。
（四） 恶性肿瘤放疗和化疗 1、 明确诊断：（1）病理组织学或细胞学检查确诊为恶性肿瘤；（2）根据临床表现、影像学检查或内窥镜检查,或肿瘤标记物等综合诊断为恶性肿瘤。 2、 有明确的放疗或化疗方案,包括肿瘤学特点、治疗目标和治疗计划等。
（五） 慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗：慢性肾功能衰竭,临床症状明显,出现呕吐、恶心、肾性贫血、重症高血压、体液潴留、心功能不全及神经系统症状,并有下列指标之一者即可进行透析治疗： 1、 内生肌酐清除率80mg/dl(28.6mmol/L)或血肌酐>8mg/dl(707.2umol/L). (六)肾移植手术后的抗排斥治疗： 肾移植成功后需要应用免疫抑制剂进行抗排斥治疗者。
二、申报程序：（一）参保人员患上述病种且病情符合《乌海市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗准入标准》的,本人提出申请并填写《乌海市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审批表》,由单位组织到所在区社保局申报,由区社保局进行审核。
（二） 所在区社保局根据各单位报送的申请资料进行分类汇总,并附基础资料报送到市社保局。
三、组织鉴定：特殊病种门诊医疗鉴定由市社保局统一组织管理。由市社保局选定定点医疗机构,对申请特殊病种门诊医疗的参保职工进行统一鉴定检查,一年组织鉴定一次,并实行年检制。鉴定费用由个人或单位负担。
四、市社保局在医疗保险专家组成员抽选特殊门诊医疗鉴定专家,由医疗鉴定专家对申请特殊病种门诊医疗的参保患者进行医疗鉴定,经医疗鉴定专家审核后,市社保局为符合特殊病种的参保患者办理特殊病种门诊审批手续。
五、 市社保局在具备住院条件的定点医疗机构范围内确定特殊病种医疗机构,并按我市基本医疗保险的有关政策规定和“两定”协议签订特殊病种定点医疗机构服务协议。
六、 经批准门诊医疗的特殊病种参保患者可在确定的特殊病种定点医疗机构中任选一家进行门诊治疗,选定的定点医院一年不变。
七、 特殊病种患者门诊治疗,应将特殊门诊医疗证、特殊病种专用处方本、个人帐户IC卡留置在选定的医院。门诊医疗费按年度计算,起付标准500元。符合《乌海市城镇职工基本医疗保险用药范围》、《乌海市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》和《乌海市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准实施办法》等有关医疗保险规定的,特殊病种门诊医疗费统筹基金支付70％。个人自负30％,超出基本医疗保险最高支付限额的部分,按大额医疗互助保险的规定执行。
八、 特殊病种患者当年符合住院指征需住院治疗的,必须结清其门诊医疗费用。其门诊与住院医疗费用（包括起付标准）各自单独核算,统筹基金年度最高支付限额合并计算。
九、 特殊病种患者在特殊病种定点医疗机构就医,属于统筹基金支付的部分由医院按规定直接与市社保局结算,属于个人自负部分由个人帐户或现金支付。
十、 定点医疗机构收治符合《乌海市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗补助准入标准》的特殊病种患者,要严格查验其特殊病种门诊医疗证和个人帐户IC卡。要建立特殊病种门诊医疗档案和特殊病种门诊病历,并将诊疗过程详实记录。使用的药品及检查的项目必须要有患者或者亲属签字,特殊病种门诊档案、特殊病种门诊病历和特殊病种专用处方要单独管理。
十一、特殊病种定点医疗机构必须严格执行《乌海市城镇职工基本医疗保险用药范围》和《乌海市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》,因病施治、合理检查、合理用药,严格特殊病种门诊诊治条件,要做到人与证相符,病与药相符,不得随意扩大用药范围。不属于特殊病种治疗需要的药品和诊疗项目,应另开处方和医疗费收据,外地门诊购药费用统筹基金不予结算。实际医疗费用与门诊病历记录不符的,市社保局不予结算。
十二、特殊病种医疗终结,或已不具备门诊医疗条件及住院治疗的,要及时终止其门诊医疗,并报市社保局。
十三、市社保局按选定的特殊病种患者人数及病种补助标准确定单病种定额补助标准,按年度结算医疗费。低于定额标准10％的按实际费用结算；低于定额标准10％以内按定额标准结算；高于定额标准10％以内的部分市社保局与医院各承担50％；超出定额标准10％以上的部分由医院承担。市社保局根据特殊病种医疗费用实际支出情况每两年调整一次病种补助标准。
十四、市社保局根据我市基本医疗保险的有关政策规定和特殊病种门诊医疗协议对定点医疗机构的特殊病种门诊医疗服务情况进行日常检查和抽查,对于在检查中发现的不符合特殊病种的医疗费用,市社保局不予结算。检查结果与年底的考核挂钩。
十五、 对采用伪造、变造、涂改及其他手段套取医疗保险基金,造成医疗保险基金流失的单位及个人,除追回流失的基金外,还要按有关法律规定进行处罚。
十六、参保人员对特殊病种问题有争议的,可按《社会保险行政争议处理办法》的有关规定申请复查或行政复议。
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