沈阳市关于城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策做相关问答

5月31日,记者从沈阳市社会医疗保险局了解到,根据《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》（沈人社发[2011]179号）,自2012年4月1日起,沈阳市市级统筹范围内,开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹。目前,城镇职工基本医疗保险门诊统筹主要分为普通门诊统筹和门诊统筹手术治疗病种,具体政策问答如下：一、城镇职工基本医疗保险门诊统筹适用人群有哪些？凡参加我市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的所有人群。
二、城镇职工基本医疗保险门诊统筹可享受哪些待遇？除经批准纳入统筹基金支付范围内的门诊规定病种（特病）治疗以外的,符合规定的门诊医疗费用和门诊手术治疗病种费用均可按照规定给予报销。参保人员在住院期间不得重复享受门诊统筹待遇。
三、城镇职工基本医疗保险门诊统筹是否享受大额补充医疗保险相关政策？参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补充医疗保险范围,不执行大额医疗补助保险政策。
四、城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金支付范围是什么？参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种的普通门诊就医,符合城镇职工基本医疗保险支付范围的,按规定标准给予支付。
?五、城镇职工门诊统筹基金支付的药品范围有哪些？1.普通门诊统筹药品范围：符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》（2011版）中甲类药品均由门诊统筹基金按规定标准给予支付,其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物,须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付；?2.门诊统筹手术治疗病种药品范围：门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理,使用药品按现行《辽宁省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2010年版）执行。
?六、城镇职工门诊统筹基金支付的诊疗项目范围有哪些？1.普通门诊统筹诊疗项目范围：符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付；2.门诊统筹手术治疗病种诊疗项目范围：门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理,使用诊疗项目按现行《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）执行。
七、普通门诊统筹费用起付标准是多少？一个自然年度内,发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用由个人承担起付标准每月20元。
八、普通门诊统筹费用报销比例是多少起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%,其中一般诊察费每次支付比例为80%。
九、普通门诊统筹费用最高支付限额是多少？城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金月最高支付限额为150元。
十、如何选择普通门诊统筹定点医疗机构？城镇职工门诊统筹定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心及所属的社区卫生服务站、乡镇卫生院承担。参保人员本着就近原则,可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。
十一、选择普通门诊统筹定点医疗机构的方式有哪些？选择门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种：?1、参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站选定门诊统筹定点医疗机构；2、参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；3、参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话62167890,按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构；4、参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；?5、参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定手续。
十二、是否可以变更普通门诊统筹定点医疗机构？参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认,一个自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构,参保人员可在当年9月1日至11月30日办理。
十三、变更普通门诊统筹定点医疗机构的方式有哪些？变更门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种：1、参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站选定门诊统筹定点医疗机构；2、参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；3、参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话62167890,按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构；4、参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；5、参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定手续。
十四、参保职工如何享受普通门诊统筹待遇？普通门诊统筹费用如何结算？参保人员须持本人医疗保险卡和《就医手册》到选定的门诊统筹定点医疗机构就医。
在定点医疗机构门诊就医,个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分,应由统筹基金支付的费用,由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医,门诊统筹基金不予支付。
十五、门诊统筹手术治疗病种范围及参保人员自付定额标准如何规定？门诊统筹手术治疗病种实行定额管理,参保人员只需承担自付部分,门诊统筹手术治疗病种参保人员自付定额（每次）标准如下：?1、脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术单发60元、多发100元；2、乳腺肿物切除术单发120元、多发200元；3、腱鞘囊肿剥离术120元；4、白内障手术治疗300元、白内障手术治疗（人工晶体植入术）400元+人工晶体自付部分；5、翼状胬肉切除术140元、翼状胬肉切除术（干细胞移植）240元；?6、宫颈息肉80元；7、诊断性刮宫术80元。
十六、门诊统筹手术治疗病种待遇可否与城镇职工基本医疗保险其它医疗待遇同时享受?所发生的医疗费如何结算？门诊统筹手术治疗病种不与普通门诊统筹、门诊规定病种、急诊抢救、住院及家庭病床医疗保险待遇同时享受。门诊统筹手术治疗病种所发生的医疗费用与普通门诊统筹、门诊规定病种等医疗费分别按相应政策规定结算。
十七、门诊统筹手术治疗病种定额结算包括哪些医疗费用？门诊统筹手术治疗病种定额结算应包括必要的检查费、麻醉费、手术费、病理费、留察费、处置费、换药拆线费、药品费用等与手术治疗密切相关的费用。
十八、同时进行两种或两种以上门诊统筹手术病种治疗的,如何结算？同时进行两种或两种以上门诊统筹手术病种治疗的,按定额标准高的手术治疗病种结算。
十九、因特殊原因中断手术治疗的,所发生的医疗费用如何结算？因特殊原因中断手术治疗的,所发生的医疗费用由参保人员据实结算,统筹基金不予支付。
二十、如何选择门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构？门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的取得沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种定点资格的医疗机构承担。参保人员可自主选择门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医,在非门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。温馨提示：上述内容如遇到政策调整,以新政策为准。如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程,可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站。?
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