职工医保门规病种;4种大病取消门规病种起付线

济南市人力资源和社会保障局下发通知,4月1日起,我市对城镇职工基本医疗保险门诊规定病种(以下简称 门规病种 )管理作相应调整完善,我市目前实行的 35种门规病种将按治疗特点首次划分为四类,针对各类病种特点出台相应管理办法,区别待遇,促进医保基金实现合理配置。
1济南门规病种首分4大类根据基本医疗保险的 保基本、保大病 原则,在综合考虑各种疾病病情轻重、医疗费用高低、患者家庭负担等因素基础上,将门规病种分为4类。取消Ⅰ类病种(恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病)起付标准,体现出新政策对大病报销的倾销。举例说明一名市民在我市一所三甲医院治疗恶性肿瘤,在门诊看病环节,花费2000元,4月1日前,这部分花费中要扣除400元的起付线,剩余的1600元才能根据具体情况报销;4月1日后,400元起付线就取消。
2一、二级医院降低起付线标准Ⅱ-Ⅳ类病种按医院级别调整起付标准。在一个医疗年度内,Ⅱ-Ⅳ类病种起付标准如下：驻济省(部)三级综合定点医疗机构为800元,原标准为400元;其他三级定点医疗机构为600元,原标准为600元;二级和一级定点医疗机构为300元,在原标准的基础上分别降低100元。对于在社区卫生服务机构看病的门规病人来说,政策带来一个好消息：门规病种定点社区卫生服务机构将不设起付标准。此外,新政策实行 选择多个定点实行就高原则 ,对于选择多家定点医疗机构的门规病种参保人,在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。
举例说明以市民张先生为例,他患有Ⅰ类门规病种中的尿毒症,同时还患有Ⅱ类门规病种中的慢性肾衰竭,他选择了一家三级医院治疗尿毒症,一家二级医院治疗慢性肾衰竭,报销环节,两家医院的起付线不会累加,起付线执行800元(较高级别医院)标准。3门规病种继续实行 单定点 管理按照通知,门规病种继续实行 单定点 管理同时,对Ⅰ类和部分Ⅱ类病种患者同时患有其他门规疾病的,定点选择可适当放宽。据介绍, 单定点 是指在一个医疗年度内,纳入门规病种管理的参保人员原则上只能选择一家定点医疗机构(含门规病种定点社区卫生服务机构)进行诊疗。考虑到患有一些特殊病种的患者,可能同时患有其他门规病种,通知对其定点的选择也做出规定。按照通知,对于患有Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院诊疗;患有Ⅰ类病种的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗;上述参保人同时患有其他门规病种的,可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。
一个医疗年度,门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。政策解读医院起付标准8年来首次调整据悉,《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定,门诊规定病种起付标准,在一个医疗年度内参保人只负担一次,标准为本市上年度职工平均工资的6%。根据2011年我市社平工资35436元计算,门规病种起付标准应为2126元。
调整前我市门规病种定点医院的起付标准执行的是2005年确定的400元,远低于此标准。据市人社局相关人士称,此次将驻济省(部)属三级医院、其他三级医院的门规起付线调高,既考虑到国家要求建立医疗保险差别支付机制、支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜,同时也综合考虑到我市居民工资增长、物价、个人账户金规模以及群众承受能力等因素,最终确定方案。引导小病进社区、大病按需进医院大医院 人满为患 亟待破题。据统计,三级医疗机构中,2012年参保人发生医疗费用低于3000元的占52.5%。有关人士认为,其中大部分患者病情稳定,治疗规律,低级别医疗机构或社区卫生服务机构完全可以满足其医疗需要。
据介绍,为引导参保人合理就医,自2008医疗年度起,济南市门规定点社区卫生服务机构实行免起付标准、降低个人负担比例等优惠措施后,相当部分的门规病种患者转往社区医疗机构就医,节约大量医疗费用,也减轻了患者的个人负担。
据统计,截至目前,门规定点社区卫生服务机构参保人7.02万人,占门规总人数的38.6%,其人均医疗费用比三级医疗机构低49.4%。实行该政策5年来,累计减少患者起付标准和个人自付费用的支出达到1.5亿元。降低一级、二级医院门规起付线标准,取消社区门诊门规起付线,有利于缓解大病扎堆大医院,社区门诊却遭冷落的境况。 市人社局相关人士称。关注焦点正研究调整报销比例来引导就医据悉,目前我市门规病种报销比例仍执行2002年的标准,10000元(含10000元)以下部分,统筹基金负担85%,个人负担15%;10000元以上至最高支付限额部分,统筹基金负担88%,个人负担12%;退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高3个百分点,个人负担比例降低3个百分点。2008年又规定,社区卫生医疗机构报销比例提高5个百分点。
为何此次没有调整报销比例?相关负责人表示,这次政策的调整不可能解决所有问题,运行中也可能会出现新的问题,社保部门会及时跟进解决。对于按不同级别设定不同起付线标准所能发挥的导向作用,还有待检验,同时也很大程度上依赖于医疗资源的合理配置以及人们看病观念的转变。
调整起付标准仅仅是建立差别支付机制的一小部分,按照国家和省的有关规定,借鉴外地经验做法,下一步济南市还将研究如何在不同级别医院实行不同报销比例,来发挥更大的政策导向作用。
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