从经济学角度浅析我国社会医疗保险制度

社会医疗保险为规避人类健康风险而设立,健全程度可以衡量一个国家福利水平高低。“看病难,看病贵”的呼声近年来越发高涨,反映出社会医疗保险体制问题重重。
历年出台的社会医疗保险改革政策说明政府对民众健康需求的关心程度不断提升,但反而觉得“越改越难,越改越责”,与民众期望南辕北辙。
1 我国社会医疗保险制度发展历程医疗保险改革是在计划经济体制到社会主义市场经济体制转变背景下进行的。
计划经济时期,医疗体系处于城乡分割、三元并立状态：在城市,以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体,农村以社队为本位,各自封闭运行。改革开放的推进使原体制赖以生存的制度基础发生变化：农村集体经济解体、城市劳保医疗和公费医疗废除,农民、企事业单位职工、下岗失业人员医疗保健矛盾突出。为避免民众医疗保障权益受到损害,1988颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,逐步形成以城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗保险为主体,城乡医疗救助等为补充的新型医疗保障制度,实行社会统筹与个人账户相结合模式,企业、国家行政机关、事业单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。
2 我国现行社会医疗保险制度存在的问题及成因分析践行社会主义市场经济体制意味着各项社会制度必须与之相适应,经多番努力,社会医疗保险制度仍存在诸多不如意之处,笔者仅通过经济学中相关理论对制度本身及运行中存在的问题进行分析。
2.1 社会医疗保险供给与需求缺口——基于供给与需求理论医疗保险需求是指消费者对医疗保险机构所提供的经济保障,即医疗保险金额；医疗保险供给是指参加医疗保险的人可从医保机构得到一种支付承诺,一旦患病,医疗保险机构就要支付参保人就医花费的部分或全部医疗费用。
工业化、城市化加剧时期,人口老龄化伴随社会经济迅速发展而至,65岁人口占总人口7%以上即进入人口老龄化阶段。
显示2000-2010年该比例自8%起保持上升,2009年达到最高点——9.72%,远超7%的标准线。老年人患病率高,老年人口增长对医疗保险需求不断增加,但供给远无法同比例增长。图2-2显示2001年至2017年,每千人床位数仅增加了1张,若缺口越来越大,终将威胁此制度存活。
人体机能随着年龄增长而下降,对医疗服务的高需求、技术的高要求大大增加健康维持成本。2.2 社会医疗保险制度中四方主体博弈——基于博弈论角度从博弈论角度看,医疗保险主体——患者（需方）、医疗保险机构（偿付机构）、医院（直接供方）及医药企业（间接供方）间博弈关系复杂,导致制度在运行中频频受阻。下面,对四方主体博弈做一分析：第一组博弈：患者与医院。患者患病时到医院就诊,医院是医疗服务的直接供给方。医保机构与患者签订协议,替患者向医院支付相应医疗费用。患者希望以最少费用获得最大服务,而医院希望以最小成本获得最大收益（完全符合“理性经纪人”特征）。“信息不对称”也发挥关键作用,只要医院提供的服务在合同范围内,便由医疗机构替患者支付,由此产生“道德风险”——患者过度使用医疗服务,导致资源浪费。医院利润下降,提高服务价格或变相提供服务以维持自身经营。政府得知患者利益受损,为维护患者利益给医院施压,要求降低服务与药品价格,并规定定点医保机构。第二组博弈：医院与医保机构。医院受政府限制,降低服务与药品价格,利润空间下降,试图通过医疗机构给付的医保费用得到补偿。
但医保机构也以自身利润最大化为原则运作,凭借国家指定医保给付单位的优势,将利润受损的压力又抛给医院,若医院要求的偿付过高,便取消此医院索取支付资格。第三组博弈：医保机构与患者。患者希望不花自己的钱看好病,但这损害医保机构既得利益,便给出给付病种、起付线等限制条件,患者就诊问题还是无法解决。第四组博弈：医院和医药公司。医院向患者所开药品由定点医药公司直接或间接提供,医药公司期望以最低成本向医院提供最高价格赚取差价,医院为了制约药厂抬高药价,可以放弃向其进药的权力。药厂受医院制约,医院又受国家规定药品和定点医疗机构制约,药厂的博弈手段是将针剂改制片剂,利用医药监督体系漏洞,重新申请药品名称,以十倍甚至更高的成本提供给医院,新药不在医保机构给付范围内,最终医院将高昂的成本强加给患者。
无论各方主体如何与对方博弈,受害的始终是患者,“生命只有一次”,患者无奈变成牺牲品。
2.3 社会医疗保险制度变迁的路径依赖——基于新制度经济学视角“公平”是社会保障基本原则,但医疗保险制度在计划经济体制下形成城乡分割、独立运行的模式,到市场经济体中二元结构有过之无不及,制度变迁的路径依赖由城市和农村长期发展不均衡造成。国家在城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后推出了城镇居民医疗保险,以覆盖城镇非从业居民。医疗保险处于转型期,一部分市民继续搭着公费医疗便车,而低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外,导致社会成员不公平地享受医疗保障资源。另外,城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员纳入体系,但这些居民收入十分有限并极不稳定,也没有单位或单位没有能力为他们缴纳社会保险费,缴费只有国家和个人两方负担,而收入较多的企业职工缴费却相对较少,这也是制度不公平的表现之一。相对较高缴费金额使许多没有缴费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下选择不参保,客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴。另外,大病保障政策中“保大”不“保小”,也使青年人无法获得实际收益而不参保,直接威胁医疗保障制度的财务稳定性与可持续性,加重医疗保障体系负担,使医保制度难以有效运转。
3 完善我国社会医疗保险制度的相关建议运用经济学相关理论剖析医疗保险制度,可以发现制度设计的再合理,置于特定环境中难免受到外界因素的干扰与制约。笔者针对制度设计本身的不合理之处与运行过程中遇到的问题提出如下几点解决思路。
3.1 扩大供给,减少需求弥补医疗保险缺口,应在扩大供给的同时减少需求。扩大供给方面,要加大社会医疗保险政策宣传力度,提高参保强制性,减少“逆向选择”,将真正有需要的人纳入体系,避免因病致贫、因病返贫,不仅做到分担风险,更应达到收入再分配的目的。减少需求方面,要树立正确的价值理念,事后治病不如事前防病,加大小区健身器材财政投入,引导健康的生活方式,提高身体素质,降低部分可控疾病发病率,大大减少不必要的医疗保险费用。
3.2 合理界定各方主体责任维持健康是保证人类生存权和发展权的前提,政府、医院和医保机构各司其职才能实现责任互补。因医院与医保机构之间的利益博弈,政府应放弃包办医保机构,严格执行监督权力,制定合理的招标、评估机制,引导商业机构承办,使市场化优势最大化。政府在对医院监督的同时,应制定灵活的奖惩机制,医疗产品与服务作为公共产品,政府应适当给予补助,对于一心谋利的医疗机构也应给予一定惩罚。医院与医保机构得到应有利益,便会发挥治病救人、分担风险的职能。3.3 逐步均等配置公共资源既是公共资源,市民与农民就有权享有同等医疗保险水平。我国的现状无法满足所有人绝对均等的享受医疗资源,因此,分阶段、有步骤的实施十分必要。首先,在经济发达地区推进基本医疗保险均等化,确保在基础水平上病有所医,实现地区内人群间相对均等化；经济条件允许的可参加商业医疗保险,满足更高层次的医疗需求。其次,随着经济水平提升,原来经济较落后地区也按此法实施,最终逐步缩小与发达地区之间的差距。社会医疗保险制度与每个人的切身利益息息相关,改革必须找准问题,分析成因并对症下药,进行顶层设计时树立正确的价值理念,在均等配置公共资源的原则下,合理界定政府、医院及医保机构的责任,尽力扩大医疗保险供给,弥补供需缺口。
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