医疗保险整合:结果要比形式重要的多

制度整合的目标应是改善公平和提高效率,而不是仅仅追求大一统的制度形式；在城乡差距明显的地区,不宜简单地整合居民医保和新农合 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度（以下分别简称为职工医保、城镇居民医保、新农合、医疗救助）共同构成了中国的基本医疗保障制度,已经覆盖了超过95%的人口。
4项制度分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村居民、城乡贫困人口。2011年,城乡居民参保总人数12.95亿人,覆盖全国95%的人口。其中,新农合参保人数8.32亿人,城镇居民医保参保人数2.16亿人,职工医保参保人数2.47亿人。作为基本医疗保障制度的重要补充,其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险不断健全,商业健康保险2011年保费收入达到691.7亿元,占医保筹资总额的10%左右。
医保制度有待完善 但是,医疗保障领域仍存在许多不足,既有公平问题,又有效率问题,主要问题如下： 总体保障水平不高,不同保险制度之间待遇差距较大。职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度2011年的住院实际补偿比分别为64%、52%和49%。也就是说,大多数人住一次院需要自付一半的费用,与世界卫生组织提出的自付比例15%～20%有较大差距。而且,三项保险制度的保障范围也有较大差异。 在城市,家庭成员被分割在不同的制度之中。同一家庭中的就业人口参加职工医保,而“一老一小”只能参加居民医保。相比而言,“一老一小”更需要好的医疗风险保护,却恰恰只能享受待遇较低的医保制度。 流动人口医疗保障不足。我国有2.2亿流动人口,数量比大多数国家总人口还要大,因为制度差异、区域差异、统筹层次、筹资水平等多种原因,流动人口的实际医疗保障待遇偏低。基本医疗保险的统筹单位大多是县（市、区）,在统筹区域内的定点医疗机构就医,可以获得即时偿付；统筹区域外就医,一是要通过当地医保管理机构的批准,二是补偿比例会大幅降低,三是需要回到原籍报销,不能即时报销。
这样的制度设计出发点是鼓励参保人员尽量在当地较低级别的医疗机构就诊,合理使用医保资金。但对于生了大病必须要到县外高级别医院就诊的人来说,就要个人承担更多的自付费用。此外,对于长期居住在外地的人群,即使是在异地的低级别医院住院也无法获得高补偿比例,门诊则往往无法获得任何补偿,这是很多长期在城市打工的农民不愿参加新农合的主要原因。
此外,一些追随子女在新城市生活的老人,医保关系无法转移,也无法在居住地享受原籍的医保待遇。 简言之,当前我国医保体系不同制度在筹资和补偿水平有较大差异,所覆盖的人群不仅存在“职域”上的分割,也存在“地域”上的分割。要实现“人人享有基本卫生服务”的目标,这种基本医疗保障制度城乡分割、标准各异、管理分散的现状必须得到解决。 医改方案对于医疗保障制度建设目标的表述是清晰的——逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一,加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。朝这个目标迈进的过程中,涉及到3项基本医疗保险制度的整合。
那么,如何实现整合呢？主流观点是“三步走战略”,在制度结构上从现行的“三元制”过渡到“二元制”,再发展到“一元制”。即在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的同时,将个人与政府分担缴费责任的城镇居民医保与新农合制度并轨,统一为居民医保；待条件成熟时,再与职工医保并轨。 “一元制”看上去很美 在城乡统筹发展的大背景下,城镇居民医保和新农合整合似乎是毫无疑义的做法。但在制度整合过程中至少需要确认以下几个问题—— 第一,制度整合的目标是什么？是追求制度统一,还是为了提高基金抗风险能力、提高资金使用效率？是否考虑公平问题？第二,制度整合包含哪些内容？管理机构是否合并？风险池是否整合？第三,城乡居民待遇是否统一？是否分设不同的缴费和待遇档次？ 笔者认为,制度整合的目标绝不仅仅是追求形式上的统一,而应包含改善公平和提高效率的目标。从部分地区的实践来看,公平问题应当是首要关注的方面。制度整合应包含风险池的整合,风险共担,否则就只是“合署办公”,而非整合。无论出于何种目的对居民分设不同缴费档次,相应享受不同的补偿待遇,都违背了社会医疗保险的基本原则。 城乡居民医保整合的公平性目标,应体现社会医疗保险再分配的原则：富人补贴穷人；低风险的人群补贴高风险的人群。当前城乡二元结构下,城镇居民收入明显高于农村居民,因此合理的基金使用流向应是城镇居民补贴农村居民。而事实是否如此？ 2009年卫生部卫生发展研究中心以东部发达地区浙江海宁市、嘉兴市、江苏常熟市为案例,通过对卫生服务利用、受益水平以及疾病负担进行比较研究。结果发现,城乡居民在卫生服务利用方面存在差异,但这种差异有不断缩小的趋势,并不存在明显的“农村帮助城市”现象。 然而,在中西部地区,却有着完全不同的结果。以重庆市某区县为例,该区县总人口155万,2008年8月起新农合与城镇居民医保整合,建立统一的城乡居民（合作）医疗保险。缴费分两档,参保居民可以家庭为单位自愿选择,个人缴费较高的二档可享受较高的补偿待遇,如补偿比高于一档5%。制度整合几年来,出现了基金从农村到城市明显的逆向补贴。主要原因是,城镇居民住院服务利用和费用水平均明显高于农村居民。以2010年为例,14%的城镇居民（18.9万人）使用了22%的医保基金；2%的二档参保人员使用了12%的基金,其中82%是城镇居民；基金从农村到城市逆向补贴662.49万元（相当于人均35元,为人均住院筹资额的39%）。
该区县的结果在中西部地区很有代表性,出现医保基金从农村向城市逆向补贴的结果,主要原因并非制度设计的不合理,而是因为这些地区城乡差异明显,不会因为制度整合而自然消失。 城乡差异表现在以下三方面： 第一,城乡居民医疗需求差异。城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院率等都明显不同,说明城乡居民卫生服务需求有显著差异。目前尚无研究比较分析居民医保和新农合参保人群的医疗风险差异。但无论参加居民医保的城镇居民的医疗风险是否高于农村居民,农村补贴城市都有失公平。
第二,城乡居民收入差异。由于较高的自付比例,城乡居民收入差异就成为城镇居民更多使用医保基金的重要因素。谁的购买力更强,谁就更能从制度中更多地受益。
第三,城乡医疗机构服务水平差异。尽管城乡居民医保统一后,定点医疗机构是相同的,但由于地理条件和就医习惯等因素,城乡居民就诊的医疗机构选择是不同的。农村居民住院更多选择在一级医疗机构,而城镇居民则主要在二级医院住院。即农村居民和城镇居民享受的医疗质量是不同的,医疗费用也有较大差异。
之所以东部地区在城乡制度整合过程中,未出现明显的“农帮城”,正是因为东部地区上述3个城乡差异已经不是十分显著。 综上所述,笔者认为,城乡医保整合,结果远大于形式,因为医保制度整合的目标应是缩小人群之间的待遇差异,而不是仅仅追求大一统的制度。在城乡差距明显的地区,不宜简单地整合居民医保和新农合,否则会加剧不公平。
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