《宿迁大病保险不设最高赔付限额》对宿迁医保基金影响不大

10月24日,本报2版刊登,对我市将从2014年1月1日起施行《宿迁市大病保险暂行办法》(以下简称《办法》)进行了报道,引起了市民的广泛关注。
昨日,记者又采访了市人社局相关负责人,对市民希望进一步了解的问题进行解读。
我市医保基金普遍累计结余较多根据《办法》规定,我市大病保险的保障对象为参加全市城镇职工、居民基本医疗保险人员以及新型农村合作医疗的参合人员。对此,不少市民担心,这对我市现有的城镇医疗保险运行是否会造成影响？对此,市人社局党组成员、纪检组长李军表示,经过多年的积累,我市医保基金普遍累计结余较多。
截至2012年末,全市职工医保基金累计结余约4亿元,人均结余863元。其中,市本级职工医保统筹基金结余0.6亿元,个人账户结余1.6亿元,累计结余基金2.2亿元。因此,对我市医保基金影响不大。缩小了参合人员与参保人员的实际待遇差距《办法》规定医疗保险参保人员和新农合参合人员筹资标准相同,而赔付起付线、各赔付段的支付比例却不同。 市民周先生在详细了解了《办法》内容后,对新农合参合人员的待遇普遍高于医疗保险参保人员的规定有所不解, 不知道这样的制度设计是基于何种考虑？
李军介绍说,城镇职工、居民医保与新农合政策在用药范围方面存在较大差异,城镇职工、居民医保的用药范围约2700种,新农合用药范围约900种,这就导致,在相同的起付线和支付比例下,城镇职工、居民医保的实际待遇高于新农合。因此,我市在制定大病保险政策时,充分考虑了这个因素,通过允许新农合的参合人员报销起付线低于城镇职工、居民医保,而分段报销比例高于城镇职工、居民医保,缩小了新农合参合人员与城镇职工、居民医保参保人员之间的实际待遇差距,使政策更具公平性。对商业保险经办风险和盈利有所限制根据《办法》,我市的大病保险运作模式是通过医疗保险、新农合管理部门运用统筹基金投入商业保险运作,当参保(合)人员身患重、特大疾病发生高额医疗费用时,在享受基本医疗保障待遇、医疗救助后,由商业保险对个人负担的合规医疗费用给予补偿的一种保障制度。
对此,有不少市民质疑,大病保险是政府一项重要的惠民举措,而商业保险机构是经营性赢利机构,政府如何把惠民与商业保险机构趋利性有机的统一起来,并使之持续健康发展,合理控制商业保险机构盈亏率？大病保险有一个原则,就是政府主导,专业运作。政府在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面发挥着主导作用。 李军解释说,所以大病保险不是一般的商业保险,实质是基本医疗保障制度的丰富和发展,是政府履职尽责,努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。而商业保险机构要遵循 收支平衡,保本微利 的原则。
为此,我市在制度设计上,对商业保险的经办风险和盈利进行了一定的限制,如大病保险赔付率低于一定比例的,其结余资金纳入当地大病保险资金专户,高于这一比例的部分,其盈亏由大病保险(政府)和商业保险机构各按50%分担,从而使商业保险机构的风险和盈利降到一个合理和可控的状态。
M6