天津市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录暨服务

各区、县人力资源和社会保障局,市社会保险基金管理中心,市人力资源和社会保障信息中心,市医疗保险监督检查所,各定点医院及有关单位。
为进一步规范完善我市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨服务设施支付管理工作,根据《天津市基本医疗保险规定》（政府令第49号）,经专家遴选和论证,我局制定了《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准（试行）》（以下简称《诊疗目录》）,现印发给你们,请遵照执行,并就执行中的有关问题通知如下：
一、制定和执行《诊疗目录》,是加强和规范本市基本医疗保险和生育保险诊疗管理,进一步健全完善我市基本医疗保险和生育保险制度的重要措施,也是维护广大参保人员合法权益的重要手段。各有关单位要认真做好《诊疗目录》的执行工作,严格基本医疗保险和生育保险的诊疗服务管理。
二、《诊疗目录》适用于本市基本医疗保险和生育保险定点服务机构向参保人员提供诊疗服务过程的支付管理。未列入《诊疗目录》的诊疗项目和服务设施,不得纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围；使用未列入《诊疗目录》项目产生的其他医疗费用也不得纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围。
三、《诊疗目录》分A类项目、B类项目和C类项目,分别对应不同的支付管理方式。医疗机构向参保人员提供的A类服务项目,发生的医疗费全额纳入支付范围；医疗机构向参保人员提供的B类服务项目,发生的医疗费由参保人员按一定比例增付后纳入支付范围；医疗机构向参保人员提供的C类服务项目,发生的医疗费,医疗和生育保险基金不予支付。
四、《诊疗目录》中的支付范围是为了防止滥用而做出的进一步限定。医生在临床诊治过程中应根据临床需要为患者提供相应的诊疗服务。
五、《诊疗目录》中手术费类项目,严格按照目录所列术式进行支付管理。采用腔镜技术等方法改变《诊疗目录》所列基础术式的,除相应的腔镜使用费和基础手术费外,其他由于改变术式而产生的费用不得纳入支付范围。
六、《诊疗目录》所列项目,用于美容、健美以及非功能性整容、矫形手术；减肥、增肥、增高；健康体检；预防保健；医疗咨询、医疗鉴定；不孕不育症、性功能障碍、近视眼矫形、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗以及科研实验等,发生的医疗费用,基本医疗保险和生育保险基金不予支付。
七、器官或组织移植的器官源或组织源,基本医疗保险和生育保险基金不予支付,但肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术费用应予支付。
八、《诊疗目录》部分项目备注中列有材料的,支付标准含所列材料费用；备注中没有注明材料费另收或指明材料名称的,不得另收材料费或指定材料以外的材料费。其他医用材料的支付管理,按照原市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定执行。
九、定点医疗机构应当严格按照《诊疗目录》规定向经办机构申报参保人员医疗费用。不得将《诊疗目录》范围以外项目改变为《诊疗目录》范围内项目申报,也不得分解、套收、靠收诊疗项目费用。
十、社会保险经办机构应当严格按照《诊疗目录》所列项目名称、项目类别、支付单位、增付比例、支付标准、备注说明和支付范围,加强对诊疗项目的支付管理。凡不符合《诊疗目录》规定的医疗费用不得在医疗和生育保险基金中列支。
十一、医疗保险监督检查机构应当将《诊疗目录》的执行情况列入日常核查和网络监控的重要内容,加强事前、事中和事后的监督检查。发现超范围使用、分解、套收、靠收等违规行为,依据《天津市基本医疗保险规定》有关条款,对责任单位或责任人进行处理。
十二、为适应医学科学技术发展需要,应将疗效确切、价格适宜的诊疗新技术逐步纳入医保支付范围,满足广大参保人员临床基本需求。《诊疗目录》实行动态信息维护。
十三、《诊疗目录》自2013年10月1日起执行,2018年9月30日废止。请社会保险经办机构和各定点服务机构抓紧做好《诊疗目录》数据库更新和调整工作。请市人力资源和社会保障信息中心,加强对《诊疗目录》执行的信息技术支持。
各单位、部门要及时反馈试行中遇到的问题,不断完善管理制度和标准体系。
2013年9月18日
（联系人：张涛；联系电话：83218346）
?
《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施标准》支付说明
该说明是对《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施标准》（以下简称《诊疗目录》）分类以及特殊情况支付的解释和说明,是《诊疗目录》的组成部分,其内容具有政策约束力。
《诊疗目录》共收录经市价格和卫生部分批准的各类诊疗项目共计4605项,其中A类项目3950项,B类项目311项,C类项目344项。根据市价格和卫生行政部门对各类诊疗项目内涵解释,结合本市基本医疗、生育保险有关规定,现对《诊疗目录》具体支付问题说明如下：
一、住院费支付
（一）监护病房不得额外支付护理费。
（二）住院期间不得额外支付大病历费、X光封套费。
（三）床位费支付天数,按照“计入不计出”方法计算,即入院当天支付床位费,出院当天不支付床位费。
（四）门诊观察床不得额外支付诊查费。
（五）家庭病床一天内多科医生、多次上门服务的只支付一次诊查费。
二、专科检查治疗费支付
（一）专科检查治疗项目,原则上应当严格按照临床分科支付。对跨科别项目,须在有专科诊疗记录或会诊记录的情况下方可支付。
（二）激光治疗需要使用药品的,其中药品费按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付。
（三）激光术中使用内窥镜的,可额外再支付一个相应的内窥镜检查费用。
三、核医学支付
对核医学检查使用的片子、核源和放射源,可按照相应标准额外支付。
四、放射线检查支付
（一）放射线检查使用钡剂,可按照相应标准额外支付。
（二）放射线检查使用绿感片（T颗粒片）的,按照相应规格普通X光胶片支付标准的160%支付。
（三）在X光机下进行手术的,支付标准可在相应的手术费基础上增加10元。
（四）使用电视监视系统进行照相、造影、透视检查的,支付标准可在原标准基础上增加10元。
（五）强化CT、MRI检查,其中增强剂按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付；急诊CT、MRI检查,支付标准可在相应的手术费基础上增加20元；普通X光胶片、拖鞋、片子袋等均不得额外支付。
（六）放射线检查的X光复印片不予支付。
（七）介入项目使用的一次性材料如：导管、导丝、内支架、化学治疗性药泵、滤器以及各种特殊的介入器具等按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。
五、超声检查支付
（一）超声检查需特殊药品的,其中药品费按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付。
（二）超声检查的片子支付标准：拖拉片（热敏打印）15元/张；彩色拖拉片40元/张；大彩色打印纸20元/张；小彩色打印纸15元/张；黑白打印纸10元/张。
（三）超声检查使用腔内探头的,支付标准可在原标准基础上增加20元。
（四）在超声检查下进行治疗的,支付标准可在相应的治疗费基础上增加支付超声检查费。
（五）在床旁进行超声检查的,支付标准可在相应的标准上增加10元。
（六）超声检查使用的偶合剂,不得额外支付。
六、功能及内窥镜支付
（一）内窥镜检查使用的电极及一次性材料费,按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。
（二）使用电视监测系统进行内窥镜检查、治疗的,支付标准可在相应的标准上增加10元。
（三）在内窥镜下治疗的,按照相应的治疗和内窥镜支付标准单独支付。
（四）在内窥镜下治疗所使用的殊材料费,按照原市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。
七、化验费支付
除备注栏中已有特殊说明的,所有化验项目均不得额外支付试剂材料费。
八、麻醉费支付
（一）临床麻醉所使用的药品,按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付。
（二）临床麻醉所使用的氧气、CO2气、笑气、氦气等气体以及一次性导管、面罩等,按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。
九、手术费支付
（一）手术费按照所对应的手术名称及标准进行支付。常规消毒、酒精、碘酒、龙胆紫、红汞、盐水及手术包内器械、手术床、床单、孔巾（非一次性）、空调、冰箱辅助设备、水、电等费用不得额外支付。
（二）手术中使用的特殊材料如：一次性导管、支架、关节等高质耗材,按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。其它材料,如：纱布、脱脂棉、缝合线、绷带、口罩、帽子、手术单等,按照手术费标准的20%支付。
（三）手术使用的各种进口器械,如：电刀、电钻、电锯、电凝器等,