苏州市劳动和社会保障局关于印发;苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法;的通知

各市、区劳动和社会保障局,市社保中心,市区各定点单位：
根据《市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市市区离休干部医疗费用统筹管理暂行办法》、《苏州市基本医疗保险定点医院管理暂行办法》、《苏州市基本医疗保险定点门诊部（所）、社区卫生服务站管理暂行办法》、《苏州市基本医疗保险定点卫生所管理暂行办法》等文件有关规定,为进一步加强和规范对定点单位的检查考核工作,我们制定了《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
苏州市劳动和社会保障局二○○四年七月二十九日苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》及其相关配套文件,结合我市近年对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点单位）管理的实际情况,修改制定本办法。
一、考核目的为切实保障本市职工的基本医疗需求,加强对定点单位的管理,规范医疗服务行为,合理使用医疗保险基金,有效地控制医疗费用,促进定点单位健康、稳定地发展。
二、考核内容与方法年度考核分日常检查和年终考核两部分,总分为100分。其中日常检查占60分,年终考核占40分。（检查考核具体内容和分值见附表）
1、医保经办机构根据定点单位日常检查内容评分表,负责对定点单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合,每年对定点单位的检查不得少于两次,抽查门诊处方不少于总量的10%,抽查出院病历的不少于总量的5%。对检查考核中发现的问题发放《定点单位考核检查情况通知单》,以促进定点单位的及时整改。每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。
2、劳动保障行政部门根据定点单位年终考核内容评分表,负责组织有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行年终考核,并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。
三、考核评分标准年度考核总评分与结算费用挂钩。医保经办机构根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定逐月预留应由医疗保险基金结付费用的10%和应由离休干部医疗统筹基金结付费用的5%,作为年度考核预留费用,待年度考核后,根据考核结果予以相应处理。
1、年度总评分在90分以上的,全额拨付预留费用,并对其中管理规范,服务信誉好,合理控制医疗费用的先进定点单位予以表彰；原C级定点单位可上调为B级定点单位。
2、年度总评分在90分以下的,每低1分扣减2.5%的预留费用。
3、总评分在80分以下的,除按规定扣减预留费用外,对该定点单位暂停定点资格,限期整改,并予以通报批评；原B级以上定点单位下调为C级定点单位。
4、总评分低于70分的,除全额扣回预留费用外,并根据有关管理办法取消该单位定点资格。
5、连续两年被评为先进的定点单位,第三年医疗保险管理服务中无较严重违规行为的,年终考核免检,并继续保留先进一年。
6、定点单位在日常工作中严格管理,主动查处严重违规行为的,经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。
7、在平时或年终检查考核中查实定点单位有以下严重违规行为的,扣除年度考核总评分的15分,并取消医疗保险定点资格。
⑴弄虚作假,伪造涂改门诊、住院病历,骗取医疗保险基金的；
⑵以药易药,以药易物的；
⑶使用假冒伪劣药品的；
⑷采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；
⑸为未取得定点资格的医疗机构或药店提供IC卡划卡服务的；
⑹私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；
⑺被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；
⑻恶意攻击医保网络,造成网络瘫痪或数据破坏的；
⑼其它严重违反有关政策法规的行为。
四、本办法自2004年8月1日起执行。原苏劳社医[2002]27号文件同时废止。
五、各市可结合当地实际,参照本办法执行。
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