宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见

职工医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分,是建立社会主义市场经济体制的客观要求和配套工程。只有建立起新型的城镇职工医疗保险制度,使它和职工养老、失业、工伤、女工生育等保险制度一起,形成比较完善的社会保障体系,才能使职工的基本生活得到较好的保障,促进经济发展和各项改革继续深入进行。
现根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革的决定》（国发〔1998〕44号）精神,对我区城镇职工基本医疗保险制度改革提出如下实施意见。
一、改革的目标和基本原则医疗保险制度改革的目标是：从1999年起在全区范围内初步建立起适应社会主义市场经济体制,覆盖城镇全体劳动者,实行社会统筹和个人账户相结合的职工基本医疗保险制度；逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的医疗保障体系。建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：保障职工的基本医疗需求,基本医疗保险水平要与我区社会生产力发展水平和地方财政、企业和职工的实际承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加社会基本医疗保险,实行属地管理。基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
二、基本医疗保险实施范围基本医疗保险实施范围是：凡在我区境内的城镇所有用人单位,包括各类企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加,但应积极创造条件,逐步纳入基本医疗保险,具体办法另行研究制定。基本医疗保险的组织实施,以县（市）为统筹单位,待条件成熟后,逐步提高统筹层次。中央和自治区所属单位及其职工按照属地管理原则参加所在县（市）的统筹,执行属地统一政策。
三、基本医疗保险基金筹集办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各地要合理确定当地基本医疗保险筹资水平。用人单位缴费率按照测算的实际比例,一般控制在职工工资总额的6％左右。职工个人缴费率,起步阶段按本人工资收入的2％缴纳。今后随着经济发展和职工工资增加,用人单位和职工缴费率应作相应的调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金；一部分划入个人账户,其标准可按用人单位缴费总额的30％左右掌握,具体比例由各县（市）根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素研究确定。用人单位缴费列支渠道：行政机关和全额预算管理的事业单位（包括医疗机构）,由各级财政在预算内资金中列支；其他事业单位按原渠道列支；企业在职工福利费中列支。用人单位和职工个人（发工资时单位代为扣缴）缴纳的医疗保险费,按月划转到当地社会保险事业管理局在银行开设的专户。基本医疗保险缴费基数要严格按照国家规定的职工工资总额统计口径计算,高于自治区上年度职工平均工资300％的,按300％核定缴费基数；缴费工资低于自治区上年度职工平均工资60％的,按60％核定缴费基数。
四、基本医疗保险费用的给付办法各地要根据筹资水平合理确定基本医疗保险的支付水平,并制定相关的支付范围和标准。要明确统筹基金和个人账户各自的支付范围,分别核算,不能互相挤占。个人账户主要支付起付线以下的医疗费用或门诊医疗费用及定点药店的购药费用,也可用于使用统筹基金时个人自负部分的医疗费。统筹基金主要支付起付线以上和最高支付限额以下的医疗费用或住院医疗费用。统筹基金和个人账户分开管理的方式,可采用按费用划分、按门诊住院划分和按病种划分等几种形式,具体办法,各县（市）要从实际出发,考虑本地区管理手段和经济条件自行研究确定。个人账户原则上要实行社会化管理,社会化管理目前确有困难的,可以暂时委托用人单位代管。个人账户资金只能用于支付本人的医疗费用,其已支付保费和利息归个人所有,节余归己,超支自理,可以结转使用和继承,但不能提取现金或挪作他用。职工本人因工作调动,个人账户应随同工作关系一并划转,继续使用。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地上年度职工平均工资的10％左右,最高支付限额原则上控制在当地上年度职工平均工资的4倍左右。统筹基金最高支付限额是指一个年度内从统筹基金中支付医疗费用的总额。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付。患者在使用统筹基金时,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可通过建立企业补充医疗保险和商业医疗保险及社会救助等制度,采取多渠道筹集的办法解决。为了鼓励职工节省医疗费用,各地要研究探索建立科学合理的奖励机制。社会统筹基金、个人账户、起付标准、最高支付限额及统筹基金中个人负担比例的具体管理办法,由各市、县研究确定。
五、基本医疗保险基金的管理和监督基本医疗保险费用的支出要实行总量控制,坚持“以收定支、收支平衡”的原则,各地不得相互攀比,盲目提高待遇水平。基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行“收支两条线”,基金专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。医疗保险费用要及时按规定划转和结算,保证基金的及时足额支付。要建立统筹基金超支预警报告制度。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分,按活期存款利率计息；上年结转的基金本息,按3个月整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人账户结存的已支付保费和利息定期进行结算和公布。各地要按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《自治区人民政府办公厅关于加强社会保险基金征缴工作意见的通知》规定,强化基本医疗保险基金征缴工作,保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。基本医疗保险费任何单位和个人不得减免,不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费,违者可按有关规定进行处罚。各级劳动行政部门所属的社会保险事业管理局负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并建立健全预决算制度、财务制度和内部审计制度。各级劳动保障和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金和社会保险事业管理局的收支情况进行审计。各市、县还应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险事业管理局从事医疗保险工作人员的事业经费经主管部门审核同意并报同级财政部门审批后列入预算,由财政拨款,不得从基金中提取。
六、推进医疗机构改革加强医疗服务管理医疗药品体制改革与职工医疗保险制度改革密切相关,关系到医疗保险制度改革的成败。医疗和药品机构改革必须与医疗保险制度改革同步进行,自治区卫生厅、医药监督管理部门要尽快制定医疗和药品改革实施方案。各地、各部门要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和自治区党委、政府的有关规定,尽快推进医疗卫生服务体系结构调整,加快医疗机构改革步伐,规范医疗行为,减员增效,分流富余人员,降低医疗和药品成本,提高卫生资源的利用效率。要以较少的经费投入,使广大人民群众得到基本的医疗服务,并促进医疗卫生事业的健康发展。要认真确定基本医疗保险的服务范围和标准。自治区人事劳动厅要抓紧会同卫生、财政等有关部门制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法,制定全区统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相关的管理办法。基本医疗保险要实行定点医疗机构和定点药店管理,要制定科学合理的医疗保险费用结算办法。自治区人事劳动厅会同自治区卫生、医药、财政等部门,制定全区定点医疗机构、定点药店的资格审定办法。各市、县社会保险事业管理局要根据中西医并举,基层专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,商有关部门选择若干个定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店,要同定点医疗机构和定点药店签定有关基本医疗保险服务范围、项目、费用结算等内容的合同,明确各自的责任、权利和义务。各地要引进竞争机制,职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持医院处方在若干定点药店购药。自治区医药管理局要组织有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法,及时解决职工购药出现的问题。自治区和当地劳动行政部门及社会保险事业管理局要组织卫生、物价等有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费和医疗服务等情况进行监督检查,对违反基本医疗保险有关政策和不认真履行协议规定的,要进行严肃处理。各定点医疗机构要根据基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施的范围和标准,制定诊疗措施,因病施治,合理检查,合理用药。定点医疗机构和定点药店要积极配合社会保险事业管理局对医疗费用进行审查审核,并提供参保人员医疗诊治资料及账目清单。要向社会和职工公布收费标准并接受物价和工商部门的监督,要为职工就医提供各种便利条件,简化手续,提高服务质量。各地要本着合理控制费用,方便结算等原则,在综合考虑基本医疗保险水平、医疗成本控制水平以及管理水平等因素的基础上,研究制定科学合理的费用结算办法,加强医疗费用支出管理。各级财政、卫生、劳动、物价等部门要对医疗机构进行经济运行分析和成本核算,在实行医药分开核算,分别管理,