南昌市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案

一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是：根据我市财政、企业和个人的承受能力,建立适应社会主义市场经济体制,保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度必须遵循以下原则：
（一）基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险,实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,统筹基金实行“以收定支、收支平衡”；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
（五）基本医疗保险待遇实行权利与义务相统一。
二、基本医疗保险的实施范围
（一）基本医疗保险的实施范围：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工（含下岗职工）、退休人员的失业前参加了医疗保险的领取失业救济金期间的失业人员（以下简称参保人）。乡镇企业及其职工和城镇个体经济组织业主及其从业人员待条件成熟后逐步纳入实施范围。
（二）基本医疗保险实行全市统一制度,市和县两级统筹。东湖区、西湖区、青云谱区、郊区、湾里区、经济技术开发区和高新技术开发区纳入市一级基本医疗保险实施范围,实行分级管理,基金自求平衡。南昌县、新建县、进贤县、安义县以县为单位实行统筹,实行单独管理,基金单独结算。
（三）南昌铁路局、省电力工业局所属用人单位及基其参保人,以相对集中的方式参加南昌市的基本医疗保险,邮电、金融、保险、煤炭、有色、民航、工商、税务等实行条条管理的单位,其在昌机构及其参保人参加所在统筹地区的基本医疗保险。
三、基本医疗保险费的缴费办法基本医疗保险费由医疗保险经办机构按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定统一筹集。
（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按在职职工工资总额的6％缴纳,职工个人按本人工资收入的2％缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后,随着经济发展和职工工资收入的提高以及实际医疗费用水平变化,经省政府批准后,用人单位和职工缴费比例可作相应调整。
（二）建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时,医疗保险经办机构要立即向同级劳动保障部门和政府报告,认真分析原因,采取相关政策。
（三）国有企业下岗职工和失业前参加了医疗保险的领取失业救济金期间的失业人员的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均分别由企业再就业服务中心和失业保险机构按照统筹地区上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
（四）用人单位缴纳的基本医疗保险费,行政机关由各级财政安排；财政供给的事业单位由各级财政视财力补助及事业收入情况安排；其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业、民办非企业单位在职工福利费中列支。
（五）用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。
四、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。
（一）个人帐户的建立
1、在职参保人个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费30％划入个人帐户,并根据在职参保人和退休参保人的不同年龄段,按下列比例划入：1 、35岁以下的,按其缴费工资的0.7％划入；2 、35岁以上至45岁的,按其缴费工资的0.8％划入；
3 、45岁以上至退休年龄的,按其缴费工资的0.9％划入；
4 、退休参保人按其基本养老金的3.2％划入。
（二）统筹基金的建立
1、用人单位缴纳的基本医疗保险费,在扣除划入个人帐户的资金后,全部作为统筹基金。
2、统筹基金的起付标准为统筹地区上年度在岗职工年社会平均工资的10％左右,在一个统计年度内,由统筹基金支付医疗费的最高支付限额为统筹地区上年度在岗职工年社会平均工资的4倍。具体标准由医疗保险经办机构根据在岗职工平均工资每年确定公布一次。
五、基本医疗保险的支付办法
（一）个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围,分别核算,分开管理使用,不得互相挤占。参加基本医疗保险的人员,依照本方案的规定享受基本医疗保险待遇。
（二）个人帐户的支付办法
1、支付范围：门诊费用、药店购药费用、统筹基金起付标准以下和最高支付限额以上以及按规定在统筹基金中自负的医疗费用。
2、参保人患病就诊或在药店购药不属於统筹基金支付范围的医疗费用,由个人帐户支付。个人帐户不足支付时,由本人自负。
（三）统筹基金的支付办法
1、支付范围：住院费用和符合基本医疗保险规定应当由统筹基金支付的医疗费用。
2、起付标准按参保人就诊医院级别及住院次数确定,具体为统筹地区上年度在岗职工年社会平均工资乘以一定比例。
（1）在三级医疗机构就医的在职参保人个人负担12％, 退休参保人个人负担11％；在二级医疗机构就医的在职参保人个人负担10％,退休参保人个人负担9％；在一级医疗机构就医的在职参保人个人负担8％,退休参保人个人负担7％。
（2）参保人当年多次患病就诊或住院,属於统筹基金支付范围的医疗费用,起付标准以第一次住院为基数,按2％的比例逐次递减,三次住院之后,不再递减。
3、参保人在不同等级的医院就医属于统筹基金支付和个人负担医疗费用的比例应有所不同,具体按下列办法支付：
（1）起付标准以上至10000元以内的医疗费用, 在三级医疗机构就医的在职参保人个人负担18％,统筹基金支付82％；在二级医疗机构就医的在职参保人个人负担15％,统筹基金支付85％；在一级医疗机构就医的在职参保人个人负担12％,统筹基金支付88％。
（2）10000元至20000元以内的医疗费用, 在三级医疗机构就医的在职参保人个人负担12％,统筹基金支付88％；在二级医疗机构就医的在职参保人个人负担10％,统筹基金支付90％；在一级医疗机构就医的在职参保人个人负担8％,统筹基金支付92％。
（3）20000元至最高支付限额以内的医疗费用, 在三级医疗机构就医的在职参保人个人负担6％,统筹基金支付94％；在二级医疗机构就医的在职参保人个人负担5％,统筹基金支付95％；在一级医疗机构就医的在职参保人个人负担4％,统筹基金支付96％。
（4）退休参保人个人负担的医疗费用比例为在职参保人上述比例的80％。
（四）参保人患病住院经批准需要进行特殊检查、特殊治疗、安装人工器官、施行器官移植或使用乙类药品等所发生的医疗费用,按照国家和省有关规定制定相应的支付标准,具体办法另行制定。
（五）参保人因自负医疗费用数额较大而影响基本生活的,用人单位可对其进行适当补助。
（六）职工因工伤亡、旧伤复发以及生育的医疗费用,参加了工伤保险和生育保险的,按我市工伤保险和生育保险的规定办理。没参加工伤保险和生育保险的,由用人单位按原资金渠道解决。
（七）用人单位未参加基本医疗保险前的医疗费欠帐,按原资金渠道解决。
六、基本医疗保险基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。
（二）医疗保险经办机构要建立、健全基本医疗保险基金的预算制度、财务制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。
（三）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费转入医疗保险经办机构在国有商业银行开设的医疗保险基金收入户,医疗保险经办机构汇总医疗保险基金收入上缴统筹地区医疗保险基金社会保障财政专户,实行专项储存。
银行按下列办法计息：
1、当年筹集的基金,按活期存款利率计息；
2、上年结转的基金利息,按3个月期整存整取银行存款利率计息；
3、存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低於该档次利率水平。基金所得利息并入基金。
（四）基本医疗保险基金及其利息免征税费。
（五）各级劳动保障和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
（六）成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的南昌市基本医疗保险基金监督委员会,加强对基本医疗保险基金的社会监督。
七、加强基本医疗保险的医疗服务管理
（一）劳动保障部门应按照国家和省政府的有关规定,会同卫生、财政部门制定医疗管理和医疗费用结算办法等配套办法。
（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法。
（三）医疗保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾和方便就医以及竞争的原则,与具有资格的定点医疗机构和定点零售药店签订协议,明确各自的责任、权利和义务。
（四）要积极推进医药卫生体制改革,提高医疗服务质量和水平,以较少的经费投入,使人民群众得到良好的医疗服务,促进医药卫生事业的健康发展。