关于印发;苏州市基本医疗保险定点医院住院费用结算管理办法;的通知

为加强和规范对基本医疗保险定点医院住院费用的结算管理,促进医疗保险制度改革的良性运行与可持续发展。经请示市政府同意,我们制定了《市基本医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
苏州市劳动和社会保障局 苏州市卫生局 苏州市财政局 二○○四年五月十九日 苏州市基本医疗保险定点医院住院费用结算管理办法 根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市城镇职工基本医疗保险医疗费用管理暂行办法》,为加强和规范对定点医院住院费用的结算管理,特制定本办法：
一、指导思想： 合理控制住院医疗费用适度增长,减少浪费,建立医疗费用的合理分担机制,促进医疗保险制度的良性运行与可持续发展；从制度上引导定点医院合理、有效地利用卫生资源,通过有序竞争,促进定点医院持续、稳定、健康发展。保证基本医疗保险统筹基金的安全运行；
二、结算原则 市社保中心与定点医院的住院费用结算按“以收定支,总量控制,节余奖励、超支分担”的原则,按月实结,季度考核,年终清算。
三、结算控制标准的确定
（一）2004年住院费用结算控制指标的确定 1、市级以上综合医院：以各医院2001年至2003年参保人员人均住院费用为基础,根据各医院住院费用控制的实际情况和合理的费用增长幅度,确定结算控制指标。 2、专科及区级以下医院：在2001年至2003年人均住院费用的基础上,结合各医院的实际情况,合理确定结算控制指标。 3、老年病医院按人均4070元床日费用的标准确定住院费用结算控制指标。
（二）今后年度的住院费用合理增长幅度和结算控制指标,每年初由市劳动保障、财政、卫生部门在2004年住院费用结算控制指标的基础上,根据上年医保基金收支情况、医疗费用控制情况、国家及省市医保政策调整等情况综合确定后,按照鼓励费用控制的原则,由市社保中心通知下达。
四、结算办法
1、每月末市社保中心对定点医院提交的本月医疗费用结算单据进行审核,对符合规定的医疗费用按实结付90,其余10待年终考核检查后,根据考核情况予以相应拨付。
2、每季度末市社保中心对定点医院本季度发生的住院费用进行考核结算。在结算控制指标以内的费用按实结付；超过结算控制指标的部分,市社保中心考核后按以下办法结付：
（1）超过结算控制指标4以内的部分,基本医疗保险统筹基金结付80；
（2）超过结算控制指标4以上、8以内的部分,基本医疗保险统筹基金结付60；
（3）超过结算控制指标8以上的部分,基本医疗保险统筹基金不予结付。
3、每医保年度末,市社保中心对定点医院的住院费用进行总清算。对年人均住院费用控制较好,未达结算控制指标的节余部分,按统筹基金实际结付率的60从统筹基金中奖励给定点医院；年人均住院费用超过结算控制指标在8以内的费用,市社保中心按上述比例进行总清算；超过结算控制指标在8以上的部分,医疗保险基金不予结付。
五、结算管理要求
1、市社保中心应加强对定点医院住院费用的实时监控,加强对出院病历及费用清单的审核检查,对符合结算规定的住院费用应及时结付给定点医院。
2、定点医院应严格掌握住院指征,因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药。要进一步增强费用控制意识,减轻参保人员的费用负担,保证医疗保险基金的合理使用。
3、定点医院应健全内部结算管理制度,规范住院费用管理,自觉执行医疗保险的有关规定。对采取挂名住院、分解住院等弄虚作假行为的医院,经查实后除按《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市基本医疗保险定点医院管理办法》的有关规定进行处理外,并对该医院年终住院结算控制指标节余奖励实行一票否决,结余部分不予以奖励。
六、本办法自2004年1月1日起施行。
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