关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知

宁德地区行政公署,各市、县（区）人民政府,省直各单位：
为了建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度,保障职工的基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号,以下简称《决定》）,结合我省实际,提出如下贯彻意见。
一、改革的任务和原则 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；建立医、患双方有效的制约监督机制,实现因病施治,合理检查、合理用药、克服浪费。
二、实施范围
（一）城镇所有用人单位,都要参加基本医疗保险。具体包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,机关及其工作人员,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员。 城镇个体经济组织业主及其从业人员是否纳入基本医疗保险实施范围,由各地（市）人民政府根据当地实际确定。 乡镇企业及其职工是否纳入城镇职工基本医疗保险,待调查研究后确定。
（二）基本医疗保险以地（市）级为统筹单位,所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。个别地（市）确因所属各县（市）经济发展水平和医疗消费水平差异较大,可以实行“统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法,具体办法由各地（市）确定。 省属、中央属驻榕机关、事业单位及其职工的基本医疗保险,原则上执行市城镇职工基本医疗保险的统一政策,由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构直接管理。根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》关于社会保险费实行统一征收的要求,养老保险已由省社保局经办的中央属驻榕企业及其职工,其基本医疗保险也由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构经办。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险管理办法另行确定。
三、基金的筹集 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,合理分担。
（一）单位缴费。用人单位按其职工工资总额的６％-７％缴纳基本医疗保险费,确需超过７％的,报经省政府批准,但最高不超过８％。 工资总额的构成以国家统计局规定的为准。
（二）职工个人的缴费。 职工个人以其月工资额的２％缴纳基本医疗保险费。 城镇个体经济组织业主按用人单位缴费率和职工个人缴费率之和缴纳基本医疗保险费。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
（三）用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数,不得低于当地上年度职工月平均工资的６０％；最高不超过当地上年度职工月平均工资的300％。
（四）用人单位缴纳基本医疗保险的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。
（五）随着经济发展和职工工资水平的提高,各地（市）人民政府可对本统筹地区用人单位和职工个人的缴费率作相应调整,但应报省人民政府批准后实施。
（六）基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查及处罚办法等,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》及省人民政府实施办法的有关规定执行。
（七）用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的,依照国家有关法律、法规规定,清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数、统筹地（市）上年度职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。
四、统筹基金和个人帐户的建立 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
（一）医疗保险经办机构依照国家技术监督局发布的社会保障号码,为每位参加基本医疗保险的职工建立一个终身不变的个人帐户。
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,一部分用于建立统筹基金,一部分记入参保职工的个人帐户。划入个人帐户的比例为用人单位缴费的３０％左右。分４０周岁以下、４１周岁至法定退休年龄、退休人员三个年龄段,按不同的比例分别记入其个人帐户；职工年龄越大,记入个人帐户的比例越高,退休人员个人帐户的计入金额要给予适当照顾,具体办法由各地（市）人民政府确定。
（三）参保职工个人帐户只能用于支付本人的医疗费用,不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位,其个人帐户随之转移。
五、基金的支付
（一）统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。 参保职工的门诊医疗费原则上由个人帐户支付或个人自付。参保职工门诊医疗费用,属于规定范围内特殊病种的医疗费用,达到统筹基金起村标准以上的部分,可由统筹基金支付一定比例。特殊病种具体项目由省卫生、劳动保障行政部门共同制定。 参保职工的住院医疗费原则上由统筹基金支付。统筹基金起付标准原则上控制在当地上年度职工年平均工资的１０％左右,最高支付限额原则上控制在当地上年度职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,超过最高支付限额的医疗费用,通过商业医疗保险等途径解决。具体标准和办法,由各地（市）人民政府根据以收定支,收支平衡的原则确定。
（二）根据国家有关规定,由省劳动保障行政部门会同省卫生、财政行政部门负责制订《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》和《门诊特殊病种治疗用药范围》及相应的管理办法。凡是符合以上管理办法和基本医疗保险基金支付范围的,可从基本医疗保险基金中支付。 计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症等医疗费用由统筹基金全额支付。
（三）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的,暂停享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
（四）发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。
（五）企业职工的工伤和生育的医疗费用,分别按工伤和生育保险规定执行；机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原渠道开支。
六、医疗服务的管理
（一）实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格认定和考核年检制度。
１．凡符合国家有关规定并经批准开业的医疗机构和药店,均可向所在地（市）医疗保险经办机构申请定点医疗机构或定点药店的资格。
２．省劳动保障行政部门会同省卫生、财政、药政、工商行政部门共同制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法,各地（市）医疗保险经办机构要根据国家和省的有关规定,本着中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医和有利管理监督的原则,确定基本医疗保险定点医疗机构和定点药店,并与定点医疗机构和定点药店签订合同,明确双方的责任、权利和义务。
３．定点医疗机构和定点药店应建立健全各项管理制度,严格执行基本医疗保险有关规定,做到因病施治、合理检查、合理用药,接受参保职工和医疗保险经办机构的监督。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和定点药店执行基本医疗保险政策、医疗服务质量等情况进行监督检查和年度考核。
４．建立定点医疗机构和定点药店竞争机制。参保职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。省药品监督部门会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理具体办法。
（二）各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发［1997］3号）精神,积极推进医药卫生体制改革,广泛开展疾病预防工作,以较少的经费投入,使人民群众得到良好的医疗服务,促进医疗卫生事业的健康发展。
1．建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制。合理控制医疗费用水平。具体办法由省卫生行政部门会同省财政等行政部门制定。
2．理顺医疗服务价格,降低药品收入占医疗总收入的比重,合理提高医疗技术劳务价格。具体办法由省卫生、财政、物价、劳动保障等部门制定。
3．加强医疗机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本。要加强业务技术培训和职业道德教育,提高医药服务人员的素质和服务质量。
4．合理调整医疗机构布局,优化卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围,逐步形成功能合理、方便群众的医疗卫生服务网络。企业自办的医疗机构要随着医疗保险制度改革进行分离,并纳入当地卫生事业发展的统一规划。具体办法按省政府闽政［1997］193号文执行。
七、基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。
（二）各级社会保险基金征缴机构负责基本医疗保险基金的统一筹集,各级医疗保险经办机构,负责基本医疗保险基金管理和支付,并建立健全预决算制度,财务制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由同级财政预算解决。
（三）基本医疗保险基金的银行计息