关于青海省省级职工基本医疗保险实施细则

第一章 总则第一条
根据《省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》,制定本实施细则。
第二条 省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括州）。退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续,由单位按月发放退职生活费的人员。
第三条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助。具体办法另行制定。
第四条所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。
第五条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变,符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由省级财政帮助解决。
第六条 计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理,资金由原渠道解决。
第二章 管理机构及职责第七条
省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务,对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（二）编制基本医疗保险基金预决算,制定财务、内部审计和统计制度,制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。
（三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店,并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。
（四）办理基本医疗保险有关证件,办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。第八条 定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。
其主要职责是：
（一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。
（二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。
（三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。
（四）向省医保局按期报送基本医疗保险。
（五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。第九条 用人单位要建立医疗保险管理组织,配备专（兼）职医疗保险管理人员。
其主要职责是：
（一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。
（二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。
（三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。
（四）建立本单位职工个人帐户台帐,做好个人帐户的年度结算工作。（五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。
（六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
（一）用人单位缴费率为在职职工上年度工资总额的6％,职工按本人上年度工资总额的2％缴费。退休人员个人不缴费。
（二）用人单位在参加基本医疗保险时按照退休人员的人数缴纳一次性医疗保险费,缴费标准为全省社会平均工资的30％。以后每年按照新增加的退休人员数缴纳一次性医疗保险费。
（三）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。
第十一条 有关缴费规定：
（一）职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％,低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资的300％的,按300％缴费。
（二）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）均由再就业服务中心按上年度本统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳。下岗职工必须是正式办理下岗手续,并由再就业服务中心管理的人员。
（三）企业破产、分立、合并时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。破产企业离退休人员的医疗费缴费事宜另行下文。
第十二条 原参加省级行政事业单位基本医疗保险的用人单位缴费率不变,在职职工按本人年工资总额的2％缴费。医疗保险基金由省医保局单独列帐管理。
第十三条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定、缴纳。
（一）行政单位上述人员医疗费由省财政厅按上述标准向省医保局全额拨付。
（二）事业单位上述人员医疗费由省财政厅按确定的补助比例向省医保局拨付,差额部分由单位缴纳。
（三）企业单位上述人员医疗费由用人单位按上述标准向省医保局全额缴纳。
（四）用人单位确实无力缴纳的,必须报请主管部门审定,并经省人民政府批准,由省财政帮助解决。
第十四条 用人单位缴费来源及办法：行政单位由省财政厅向省医保局全额拨付；事业单位按省财政厅确定补助比例核拨,差额部分由用人单位缴纳；企业由用人单位全额缴纳。医疗保险费暂由省医保局收缴,待时机成熟后统一由税务部门征收。
第十五条 医疗保险费的缴纳办法
（一）用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费。
（二）用人单位每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费,不得拖欠和拒缴。逾期不缴者,停止该单位医疗保险待遇。
第十六条 参加基本医疗保险的单位在省医保局办理以下手续：
（一）填报《青海省省级城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》和《青海省省级城镇职工基本医疗保险用人单位申报表》,提供工资总额、编制等有关资料。
（二）领取省医保局核发的医疗保险证、卡。
第十七条 省医保局在收到用人单位缴纳的医疗保险费后,向交款单位出具缴款证明及收据,载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等,作为用人单位缴款。用人单位应将缴款证明公开张贴接受职工监督。
第十八条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时,医疗保险经办人员应到省医保局办理变更手续。用人单位接收职工时,应检查其医疗保险费缴纳情况,凡有欠缴、漏缴保险费的,由原用人单位缴清。否则,接收单位为其补缴。在季度内调出本单位的职工,其上缴的保险费计算到本季度末。
第十九条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系,应由原单位缴清其医疗保险费,并于调动（死亡、终止）次日计算,10日内收回ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》交省医保局办理转移、注销手续。如不及时交回,所发生的医疗费用全部由原单位负责。
第四章 个人帐户和社会统筹基金的建立与管理
第二十条 省医保局为享受基本医疗保险的各类人员建立个人帐户。参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人医疗帐户。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的个人医疗帐户不予记载资金。
第二十一条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费以职工本人上年度工资总额（退休人员以退休费）为基数,按一定比例划入个人帐户。即按35岁以下0.8％,35岁（含）至45岁1.3％,45岁（含）以上2％,退休人员3％的比例划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人帐户后的余额划入社会统筹基金。
第二十二条 个人帐户已支付保费和利息为个人所有,结余基金可以结转使用和继承,职工工作调动,个人帐户随人转移。无继承人的,个人帐户结余并入社会统筹基金。
（一）职工调离本省,凭调动证明办理注销、转移手续,其结余的个人帐户资金可结算到调离月份,随同转移或一次性支付。
（二）职工在省内调动,凭调动证明由接收单位办理个人医疗帐户转移手续。
第二十三条 医疗保险基金
（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存,专款专用。
（二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分,按活期存款利率计息；上年结转的基金本息,按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
（三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。第五章 医疗保险待遇
第二十四条 个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用,超支自理。个人帐户历年结余资金（不包括当年资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。
第二十五条 住院起付标准按医疗不同等级分别支付,本年度内再次住院起付标准依次递减。对尚未评定医院等级的定点医疗机构,由省卫生厅和省医保局协商确认后公布参照执行的医院等级。
具体起付标准如下：┌────────┬───────┬────────┬─────────┐ │ │三级医院 │二级医院 │一级及以下 │├────────┼───────┼────────┼─────────┤│第一次 │800元 │700元 │600元 │├────────┼───────┼────────┼─────────┤│第二次 │550元 │440元 │380元 │├────────┼───────┼────────┼─────────┤│第三次及以后 │450元 │400元 │320元 │└────────┴───────┴────────┴─────────┘
第二十六条 统筹基金主要用于支付住院费用,即起付标准以上,最高支付限额以下。个人要负担一定比例的费用,并采取分段累加计算。具体比例见下表：统筹基金报销时个人负担比例表起付标准和个人负担比例可根据经济发展水平适当调整。
第二十七条 住院治疗一般不