关于完善基本医疗保险门诊统筹制度有关问题的办法

为进一步提高医疗保险待遇水平,减轻参保人员医疗费用负担,根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号)和中共青海省委、青海省人民政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》(青发〔2011〕9号)精神,现就进一步完善基本医疗保险门诊统筹制度有关问题通知如下：
一、扩大门诊特殊病慢性病范围
(一)城镇职工基本医疗保险可列入统筹基金支付的门诊特殊病慢性病病种为：1、糖尿病；2、高血压Ш期；3、恶性肿瘤门诊放化疗；4、慢性肾功能衰竭的肾透析；5、器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂；6、慢性支气管炎及肺气肿；7、慢性肺原性心脏病；8、慢性风湿性心脏病；9、冠心病；10、慢性乙型肝炎；11、肝硬化；12、系统性红斑狼疮；13、类风湿性关节炎；14、慢性肾炎；15、中风后遗症；16、重性精神病；17、再生障碍性贫血；18、帕金森病；19、丙型肝炎。
(二)城镇居民基本医疗保险可列入统筹基金支付的门诊特殊病慢性病病种为：1、糖尿病；2、高血压Ш期；3、恶性肿瘤放化疗；4、慢性肾功能衰竭的肾透析；5、器官移植术后抗排异治疗；6、慢性支气管炎及肺气肿；7、慢性肺原性心脏病；8、慢性风湿性心脏病；9、冠心病；10、慢性乙型肝炎；11、系统性红斑狼疮；12、类风湿性关节炎；13、慢性肾炎；14、中风后遗症；15、重性精神病；16、慢性胰腺炎；17、慢性宫颈炎；18、耐药性结核病；19、慢性胃炎；20、消化性溃疡；21、盆腔炎；22、慢性胆囊炎；23、痛风；24、癫痫；25、血友病。
二、调整门诊特殊病慢性病支付政策(一)城镇职工基本医疗保险
1、起付标准和报销比例。各统筹地区可根据本地区实际,合理设定城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病起付标准和报销比例。
2、统筹基金最高支付限额。门诊特殊病慢性病待遇的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3000元,享受两种以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于1万元；慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3万元；器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于4万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于2万元。
(二)城镇居民基本医疗保险1、起付标准。各统筹地区城镇居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病起付标准每人每年为200元。
2、统筹基金最高支付限额。门诊特殊病慢性病待遇的统筹基金最高支付限额调整为每人每年1000元。癌症病人的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植术后抗排斥药物治疗等特殊病慢性病的统筹基金最高支付限额调整为每人每年3000元。同时患有多种特殊病种人员,按最高病种限额标准执行。
3、报销比例。起付标准以上符合政策范围内的医疗费用支付比例,三级定点医疗机构40%,二级以下医疗机构60%。
三、凡患有特殊病慢性病的参保人员,设立个人账户的在个人账户资金用完后发生的门诊医疗费用超出起付标准的,可在统筹基金中按规定支付。
四、各统筹地区在确定门诊特殊病慢性病定点医疗机构时,要向基层医疗机构倾斜,引导群众到基层就医。要根据门诊保障需要,建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系,加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构指标的考核,规范基层定点医疗机构医疗服务行为。
五、各统筹地区要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高,在门诊特殊病慢性病的医疗费用支出过程中,探索实行按病种付费等方式改革。要建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度。同时,积极开展门诊特殊病慢性病医疗费用的即时结算工作,解决参保人员的“垫支”和“跑腿”问题。
六、各统筹地区要切实加强门诊特殊病慢性病的管理和服务,规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入申报审核程序,充分体现公开、公正、公平的原则。各级医疗保险经办机构要根据特殊病慢性病的不同治疗周期,重新确定参保人员享受门诊特殊病慢性病的资格。七、本通知自2011年11月1日起执行。青海省人力资源和社会保障厅二〇一一年十月十九日