双牌县新型农村合作医疗实施指南

2014年12月8日双牌县新型农村合作医疗实施办法
第一章 总则
第一条 为建立新型农村合作医疗制度,解决农民“因病致贫、因病返贫”现象,保护农民身体健康,促进经济发展和社会进步,实现农村人人享有卫生保健目标,现结合我县实际,制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）是指在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。以县为单位统筹,基金实行封闭运行。 农民参加合作医疗履行缴费义务,享有医疗补助权利,其缴费不视为增加农民负担。
第三条 合作医疗实行“政府负责,农民参与,民办公助,县办县管”的工作方针,坚持自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度,科学管理,民主监督的原则。合作医疗形式以大病住院统筹为主,兼顾门诊补助。
第四条 本县行政区域内,凡自愿参加合作医疗的农民和从事合作医疗服务、管理的有关单位和个人,都必须遵守本实施办法。
第五条 合作医疗列入各级政府和有关部门的目标管理,列入教育部门的健康教育范畴,并纳入当地经济和社会发展的总体规划。
第二章 组织机构
第六条 成立县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委）,由县长任主任,县委、人大、政府、政协分管领导任副主任,卫生、财政、农业、民政、发改、审计、药监、监察、广电、教育、扶贫、残联等部门主要负责人及各乡（镇）长和参加合作医疗的农民代表为成员,负责决策、管理和协调全县合作医疗工作。定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作,主动接受监督。 县合管委下设办公室（以下简称合管办）,为合作医疗常年办事机构,负责合作医疗的业务管理。 第七条 成立由乡（镇）长任组长,分管领导和相关工作人员及财税、卫生、经管、民政等站所负责人为成员的乡镇合作医疗管理领导小组,各乡镇确定一名干部抓合管工作,县政府已配备的专职审核员,由县合管委和当地政府领导在县合管办指导下开展工作。负责宣传、发动、组织本辖区内农民参加合作医疗；代办农民缴纳参加合作医疗基金手续；筹集乡村集体组织的合作医疗扶持资金；监督辖区内合作医疗正常、健康运行；协调处理本乡镇合作医疗工作的其它事项。
第八条 村（居委会）成立相应的合作医疗管理小组,由村支书或主任任组长,村民小组组长和乡村医生为成员,负责抓好本村的合作医疗工作。 第九条 成立县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称合监委）,其成员由县人大、政协、纪检监察、财政、卫生、审计、物价等单位负责人和人大代表、政协委员、农民代表组成,负责合作医疗运行的监督。定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。 乡镇成立相应的监督机构,负责本辖区内合作医疗运行监督,反映农民意见,提出合理建议。
第十条 县合作医疗管理委员会下设仲裁组织,负责对涉及合作医疗的疑难问题作出技术鉴定,为合作医疗兑付责任提供仲裁依据。第三章 合作医疗参与对象
第十一条 凡户籍在本县的农业人口均可参加新农合,城镇职工、城镇居民、进城务工的农民及随迁家属等按各自所属对象选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、企业基本医疗保险,不得重复参加、重复享受待遇,如重复参加只能选择一方报账。
第十二条 农民参加合作医疗必须以户为单位,家庭成员（含外出务工人员）必须全部参加,农村户口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合,按规定履行出资义务。乡村负责合作医疗工作的人员为农户办理参合手续,同时建立合作医疗花名册。合作医疗每年1月1日至12月31日为一个运行周期。运行启动日前未履行个人出资义务的农民,不享受该年度合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与和退出手续。
第十三条 县合管办发放的《合作医疗证》,交由农户保管,县合管办建立合作医疗档案,对农民缴纳的合作医疗资金、费用补助等进行逐项登记并进行年度审核。
第十四条 参加合作医疗者有以下权利和义务。 参加合作医疗的农民享受以下权利： 1、享受规定内大病住院医疗费用、特殊重大疾病医疗门诊费用补助和乡、村级定点医疗机构门诊费用补助； 2、选择定点医疗机构就诊； 3、县内定点医疗机构为参合农户建立家庭健康档案； 4、监督合作医疗基金的管理和使用； 5、检举医疗机构或个人违规行为； 6、对合作医疗的管理提出批评和建议； 7、向定点医疗机构和医务人员了解合作医疗基本用药目录及诊疗项目。
参加合作医疗农民具有以下义务： 1、按时足额缴纳合作医疗个人出资的基金； 2、遵守《双牌县新型农村合作医疗实施办法》及相关政策、法律、法规； 3、妥善保管好合作医疗证； 4、检举违反合作医疗规章制度的行为。
第四章 基金的筹集和管理
第十五条 合作医疗严格实行农民个人出资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。中央、省、市、县财政对参加合作医疗的农民每人每年补助360元,农民每人每年自筹90元。 鼓励社会团体、组织和个人资助合作医疗。 农村低保户、五保户、优抚和一级残疾人等参加合作医疗的经费,分别由民政部门和残联按政策解决
第十六条 乡（镇）人民政府是组织和动员农民广泛参加、代办农民个人基金缴纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人合作医疗基金由村（居）委会以户为单位统一代收,逐级上缴到县财政社保专用账户,任何单位与个人不得挤占和挪用。
第十七条 合作医疗基金在县合管委认定的国有商业银行设立合作医疗基金专用账户,按照以收定支、收支平衡、略有节余和公开、公平、公正的原则进行管理,必须专款专用,专户储存,确保基金的安全和完整。合作医疗基金账户年度节余资金结转下年度。合作医疗基金收缴统一使用省财政厅监制的合作医疗专用收据。
第十八条 合作医疗基金由县合管办负责管理、审核和支付,县财政对合作医疗基金定期审核。 县合管办的经费实行独立核算,其人员的工资和工作经费列入年度财政预算,不得从合作医疗基金中列支。
第五章医疗费用的补助
第十九条 医疗费用补助坚持以大病统筹为主,兼顾门诊补助原则。
第二十条 农民申请合作医疗补助必须符合以下条件： 1、一次性足额按期缴纳个人基金； 2、本着就近医疗的原则,在县内定点医疗机构住院或门诊治疗； 3、属于大病住院合作医疗补助病种、用药目录和特殊检查范围。
第二十一条 合作医疗定点医疗机构包括各乡镇卫生院、县级医院（含县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县堡芝堂医院、县民康医院）。省、市定点医疗机构由省市审核确定后再公布。
第二十二条 大病统筹为主,是指对有住院指征的病人,在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补助。
1、病人在乡镇定点医疗机构就诊在24小时之内,医疗费用在100元以下的不属于住院病人。
2、病人住院所发生的医疗费用,实行单病种限额,药品补助范围按《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》等计付,不同级别定点医疗机构住院费用补助比例为：县人民医院75％,县妇幼保健院75%,县堡芝堂医院75%,县民康医院75%,县中医院80%；市级定点医院55％,市级非定点医院45％,市级即时结报定点医院60％；省级定点医院50％,省级非定点医院40％；省外的省级医院40%,省外的市、县级医院45%。
3、住院起付线：县级医院每次200元,市级医院每次1000元,省级非定点医院每次1000元,省外医院每次1000元。省级24家即时结报定点医院按《湖南省卫生厅关于调整2014年度新农合省级住院统筹补偿政策的通知》执行。
4、村级门诊实施药品零差价销售（村级门诊5元模式）。一般诊疗费核定为每门诊人次8元,农民缴费5元,新农合负担3元。村级门诊的次均费用定为23元,除农民自负5元部分以外,其余费用从新农合门诊补助资金中全额报账,门诊统筹资金用完不再享受门诊报账。门诊统筹补助50元/人/年,补助以户为单位,供家庭任一成员使用,但全家全年门诊补助的总额不得超过50元/人/年。实施药品零差价销售的定点村卫生室具体操作按《双牌县村卫生室实施国家基本药物制度试点工作方案》执行。没实施药品零差价销售的定点村卫生室门诊报账按《双牌县新型农村合作医疗门诊统筹报账实施方案》执行。
5、乡镇卫生院“10+100”门诊、住院补偿模式。参合农民在乡镇卫生院交10元可以看一次门诊,交100元可以住一次院,其余费用农合全报销,门诊统筹补助资金用完不再享受门诊报账,门诊、住院的每次最高费用分别为40元、700元。具体操作按《双牌县乡镇卫生院新农合“10＋100”门诊、住院补偿模式实施方案》执行。
6、农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费。要求剖宫产、平产的县孕产妇急救中心不超过1650元,县级医疗机构不超过1550元,中心卫生院不超过1000元,一般卫生院不超过800元,其费用由中央、省财政定额补助和新农合统筹资金给予补助,其中中央和省财政补助资金为300元。另外,高危孕产妇再在正常普通住院报账的比例上提高5%。具体操作按照湖南省卫生厅《关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》（湘卫妇社发〔2012〕7号）文件执行。
7、对大额