进一步完善城镇职工基本医疗保险工作

省邓小平理论研究中心我国现行的医疗保险,覆盖面有限,在一定程度上造成了少数困难企业职工、下岗失业人员没有相应的医疗保障。这些人群一旦发生重病、大病,必然会影响其基本生活,如不采取措施加以解决,将对社会产生不稳定因素。因此,针对不同的职工群体,采用不同的医疗保险方式,满足不同职工群体的需求,是加快建立多层次社会医疗保障体系,落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的需要。城镇职工基本医疗保险主要包括基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险、高层次医疗保险、特殊人群医疗保障、社会医疗救助。基本医疗保险是社会医疗保障的基础。采取统账结合的运行方法,参保人员享受门诊医疗和住院医疗保险统筹待遇。实行对个人和单位管理相结合的社会化管理模式,将各类用人单位和个人纳入参保范围,最终使城镇所有职工都进入这个保障层次。在运行模式上实行社会统筹和个人账户相结合,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制,因病施治,合理检查,合理用药,杜绝浪费。住院医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一种较低层次过渡和补充的保障形式。对城镇职工住院医疗保险,实行相对于基本医疗保险统筹部分的缴费标准和享受待遇。职工在参加基本医疗保险的基础上,每年由用人单位为参保人员缴纳一定费用,参保个人缴纳一定费用。
补充医疗保险是建立在基本医疗保险和住院医疗保险基础上的补充形式的医疗保险,对超过基本医疗和住院医疗保险统筹基金支付最高限额(封顶线)的基本医疗目录范围内的高额医疗费用实施的保障。可采用多种方式进行,即针对不同的参保对象设立不同的缴费标准并给予不同的待遇。可以由参保单位自行办理或由社会保险经办机构统一管理。通过补充医疗保险的补偿,切实减轻参保病人的医疗费用负担。高层次医疗保险是对部分收入水平和医疗保障需求层次较高的参保单位或人员设立的高待遇医疗保障形式。
按照需求不同,设两种高层次医疗保险。一是按职工平均工资的一定比例缴费,享受较高的基本医疗诊疗、用药范围外的特殊检查、治疗、用药费用报销待遇的保险形式；二是按定额缴费,对发生规定范围的住院医疗费用给予较高定额偿付的保险。特殊人群医疗保障是建立离休人员医疗经费集中统筹、公务员医疗补助、劳模和对社会有特殊贡献人才的补充医疗照顾,使一些社会特殊人群享受特殊的医疗保障,不降低原有待遇。
社会医疗救助是通过政府财政支持、医保基金调剂、社会捐资赞助等办法,建立资金来源多元化的社会医疗救助机制。主要是针对困难企业、老集体企业中低收入而发生重大疾病影响基本生活的社会弱势人群以及年自付医疗费用较多的患者实施医疗救助。在现实生活中,城镇职工基本医疗保险存在着一些突出问题。主要表现为有的职工从保险体系内“外流”,导致企业参保职工的绝对数下降,企业参保职工的年龄结构趋于老化,医疗保险负担加重；不少民营企业还未参加医疗保险；医保基金的筹措缺口较大以及医疗保险体系不够完整,等等。进一步完善城镇职工基本医疗保险,一是应建立“一个制度,多种标准”的全民性基本医疗保险制度。
目前,由于缴费标准是按照城市就业者和城市居民的收入水平确定的,没有考虑到低收入群体、城市农民工群体、城乡结合部和农转居群体等实际情况,造成了参保人数有限、基本医疗保险的覆盖率低等问题。二是完善缴费年限管理,确保连续参保。为应对人口老龄化的挑战,必须建立缴费年限与待遇挂钩的机制,促使城镇职工在年轻少病时参保,为年老多病时积累资金。适当加大断保的机会成本,强化参保意识。三是设置政策“接口”,完善体系建设。在多层次医疗保障体系之间,应建立多个政策“接口”,以形成层次分明、体系完整、功能健全、互为“衔接”呼应的社会医疗保障系统。
设立基本医疗保险、补充医疗保险、高层次医疗保险等险种的政策“接口”,在实行基本医疗保险制度的前提下,从政策上真正体现参加基本医疗保险责任与待遇,权利和义务对等的原则。四是合理利用医疗卫生资源,提高医疗保险基金使用效率。依据不同级别医院和社区卫生医疗服务机构的优势和作用,将符合条件的医疗机构纳入医疗保险定点范畴,鼓励民营医疗机构参与竞争。五是加强对定点医疗服务机构的监督和管理。根据社会医疗保险医疗消费的特点,强化社会医疗保险经办机构与定点医疗服务机构的协议管理作用,严格定点医疗服务机构的自律行为和患者就诊行为管理,明确责任,细化考核。六是充分发挥社区卫生服务作用。
继续扩大社区卫生服务机构定点范围,把符合区域卫生规划和医疗保险有关规定、运行规范、能够提供质优价廉的基本医疗服务的各类社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点范围；加强社区卫生服务机构的医疗保险管理服务,合理界定社区卫生服务的基本医疗服务范围,细化城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构服务协议内容。完善科学合理的费用结算管理办法,实行总额预付、按病种付费等城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法,对社区卫生服务机构为参保人员提供的医疗服务按规定及时结算。建立和完善城镇职工基本医疗保险经办机构与社区卫生服务机构的计算机联网,实现参保人员在社区卫生服务机构就医由医疗保险经办机构直接结算